Исследование эффективности тренировок с жгутом (TRIAGE)

Остановка кровотечения путем быстрого наложения коммерческих жгутов значительно улучшила выживаемость военнослужащих, получивших ранения на поле боя.7,8 В последние годы гражданское население США стало свидетелем всплеска ранений на полях сражений, ярким примером которых является взрыв бомбы на Бостонском марафоне9,10. Для решения этой проблемы Американский колледж хирургов (ACS) сформировал комитет, состоящий из представителей здравоохранения, правоохранительных органов, пожарной охраны, догоспитальной помощи и вооруженных сил. Этот комитет выработал набор рекомендаций относительно первой помощи и наращивания потенциала для остановки кровотечения, известный как Harford Consensus.11 Эти рекомендации включают образовательные программы для неспециалистов по остановке кровотечения с акцентом на быстрое и раннее наложение жгута. Имеются доказательства 4-го уровня, что после поправки на ковариаты наложение жгутов медицинскими работниками скорой помощи при травмах гражданского населения снижает смертность, хотя и не в такой резкой степени, как в военных условиях.12-14 Исследователи работают над тем, чтобы показать эффект обучения неспециалистов остановке кровотечения в реальном мире, но в настоящее время в литературе не представлено никаких данных, выходящих за рамки моделирования.15 Различные группы разработали учебные программы для обучения остановке кровотечения, наиболее заметной из которых является базовое обучение остановке кровотечения ACS «Остановить кровотечение» (B-Con)16. С момента внедрения B-Con обучила более 100 000 человек в США5. Горальник и др. др. показали, что существует умеренное удержание для удержания B-Con, особенно для применения жгута боевого применения (CAT), который также является типом жгута с лучшими доказательствами его использования, поскольку он используется вооруженными силами США. .17 Тем не менее, консенсус Хартфорда и кампания «Остановить кровотечение» гласят, что «(1) коммерческие жгуты типа лебедки следует использовать на догоспитальном этапе для остановки значительного кровотечения из конечностей, когда прямое давление неэффективно или нецелесообразно, (2) импровизированные жгуты. жгуты следует использовать только в том случае, если нет доступных коммерческих устройств».5,18 Эта защита типов коммерческих турникетов за пределами CAT и, что более важно, импровизированных турникетов не изучалась ни в смоделированных, ни в реальных условиях.

Существует несколько различных типов жгутов, для которых, хотя принцип одинаков для всех, фактический механизм и этапы применения различаются. B-Con в своей текущей версии сообщает участникам, что принцип одинаков как для других коммерческих жгутов, так и для импровизированных жгутов, которые должны быть достаточно тугими, чтобы перекрыть артериальное кровотечение. Другие курсы, которые получили широкое распространение, обучали использованию жгутов, отличных от CAT, таких как турникет Stretch-Wrap-And-Tuck (SWAT-T)19. В настоящее время предлагаемые курсы обычно учат только тому, как использовать один, а иногда и два разных типа жгутов. Кроме того, поскольку нет широкого консенсуса в отношении того, какой тип жгута использовать и чему обучать, разные группы распространяют разные типы жгутов в общедоступных наборах для остановки кровотечения, а профессиональные лица, оказывающие первую помощь, носят различные типы коммерческих жгутов. Рандомизированное исследование показало, что среди некоторых доступных коммерческих турникетов, CAT, медицинского жгута с храповым механизмом (RMT) и SWAT-T, доля применения для тех, кто не прошел обучение, колеблется от 10,6 до 23,4%.

Предположение курса B-Con о том, что участники понимают принципы жгута, а не какую-то одну технику, которая позволила бы им применять устройства, которых они раньше не видели, не оценивалось. В этом контексте исследователи оценивали участников сразу же после завершения полного курса B-Con на их способность накладывать коммерческие жгуты, отличные от тех, которым они обучались, и их способность накладывать коммерческий жгут.

1. Дизайн исследования:

   а) Проспективное открытое исследование

2. Согласие:

   а) Устное согласие

3. Протокол:

   1. Все участники пройдут обучение ACS по остановке кровотечения под руководством квалифицированных инструкторов. Это обучение длится от 45 до 60 минут и состоит из аудиовизуальной презентации с инструкциями по наложению жгута, за которыми следует практическое обучение под наблюдением инструктора. Обучение проходит в группах от 20 до 50 человек одновременно. Аудиовизуальная часть обучения проходит в группах по 20 человек, которые затем делятся на подгруппы по 4-8 человек для практических занятий с инструктором. Компенсация участникам исследования не выплачивается.
   2. Оценка компетентности в остановке кровотечения проводится индивидуально. Будет присутствовать манекен, тренажер для турникетов Hapmed, с травматической ампутацией ноги чуть выше колена. Рецензент предоставит инструкции, в том числе о том, что огни на ноге означают продолжающееся кровотечение, и у него будет максимум 2 минуты, чтобы наложить жгут. Участнику наложат жгут и попросят остановить симулированное кровотечение. Участники будут протестированы во всех 5 типах турникетов последовательно с использованием одного и того же метода, но порядок тестирования будет варьироваться в зависимости от рандомизации. Рецензент начнет отсчет времени после того, как сообщит участнику, чтобы он начал. Затем это будет повторено для другого типа жгута, который нужно будет применить. На протяжении всего процесса тестирования участнику не будет предоставлена ​​обратная связь.

   i) Принадлежности для импровизированного жгута будут включать футболку, длинный отрезок марли, палку, которая будет служить лебедкой, и кожаный ремень c) Измеряемые параметры: i) Участники будут измерять время до тех пор, пока они не почувствуют, что остановились кровотечение или они говорят инструктору, что они закончили. Максимальное время, отведенное для наложения жгута, будет составлять 2 минуты на основании результатов предыдущих исследований исследователей, в которых 90-й процентиль времени для правильного наложения составлял 117 секунд.

   ii) Адекватность остановки кровотечения будет определяться правильным размещением жгута, как это определено не менее чем на 2 дюйма проксимальнее места ампутации iii) Адекватным давлением для остановки кровотечения, которое будет установлено на уровне 250 мм рт.ст. При неудачной остановке кровотечения будет зафиксирована причина неудачи.

   iv) Правильное наложение жгута определяется следующим образом: (1) Время до наложения < 120 секунд (2) Размещение жгута минимум на 2 дюйма проксимальнее ампутации (3) Давление наложения жгута > 250 мм рт. ст. d) Все рецензенты должны быть врачами, медсестрами и врачи скорой помощи, обученные остановке кровотечения. Полный тест для каждого человека не займет более 15 минут.

4. Рандомизация порядка наложения жгута:

   a) Рандомизация с перестановкой блоков будет использоваться для изменения порядка наложения 5 различных типов жгутов (CAT, RAT, SWAT-T, Sof-T и импровизированный жгут).

5. Предварительная анкета:

   а) Испытуемым будет предоставлена ​​предварительная анкета для сбора информации о возрасте, поле и уровне образования. Анкета также будет включать вопросы для оценки их знаний о контроле кровотечения и определения их готовности и самооценки уровня комфорта действовать в качестве лица, оказывающего первую помощь в сценарии массовой причинно-следственной связи. Ответы будут представлены по шкале Лайкерта или дихотомически да-нет.

6. Анкета после испытания:

   а) После тренинга по остановке кровотечения всем участникам будет предоставлена ​​анкета для оценки уровня комфорта, самоэффективности и других вопросов, связанных с реакцией на остановку кровотечения.

7. Расчет размера выборки:

   1. Расчет размера выборки был выполнен для парных сравнений с мощностью 80%, и Бонферрони сделал поправку на 4 парных сравнения для уровня альфа 0,0125 и корреляции 0,1. Наибольшая разница затем принималась за размер выборки для каждой руки.

   2. Ожидаемые скорректированные пропорции для различных жгутов:

      1. КАТ: 80-90% (контроль)
      2. КРЫСА: 10-30%
      3. Спецназ-Т: 10-30%
      4. Соф-Т: 20-40%
      5. Импровизировано: < 10% ii) Наименьшая предполагаемая разница в правильном применении CAT (контроль) при 80% и Sof-T при 40%. Для достижения мощности 80% с альфа 0,0125 требуется минимальный размер выборки 34.
   3. Все расчеты размера выборки выполнены с использованием Stata v14.1.

8. Статистический анализ:

   1. Парные статистические тесты с использованием теста МакНемарса будут использоваться для одномерного анализа основного результата правильного наложения жгута, сравнивая турникет CAT в качестве контроля (CAT - тип жгута, которому обучают в курсе B-Con) с каждым из других типов жгута ( RAT, SWAT-T, Sof-T, Improvised) для 4 полных парных сравнений.
   2. Описательный статистический анализ (ANOVA, Крускала-Уоллиса, U-критерий Манна-Уитни, Т-критерий Стьюдента) будет использоваться для оценки вторичных результатов времени до наложения жгута, предполагаемой кровопотери до наложения жгута и давления, оказываемого жгутом.
   3. Множественная логистическая регрессия будет использоваться для оценки предикторов правильного наложения жгута для каждого из различных типов жгута. Модель будет включать возраст, пол, уровень образования, любое предшествующее обучение остановке кровотечения и успешность применения каждого из других типов жгута.
   4. Описательная статистика также будет использоваться для оценки ответов участников на анкеты. Непараметрические статистические тесты (критерий знакового ранга Уилкоксона и обобщенные оценочные уравнения) будут использоваться для оценки вопросов по 5-балльной шкале Лайкерта.
   5. P-значение для значимости будет установлено на уровне 0,05 после поправки Бонферрони.