지혈대 훈련 효과 연구 (TRIAGE)

상업용 지혈대를 신속하게 사용하여 출혈을 조절하면 전장에서 부상당한 군인의 생존율이 크게 향상되었습니다.7,8 미국 민간인 인구는 최근 몇 년 동안 전쟁터에서 부상과 같은 급증을 목격했으며, 대표적인 예가 보스턴 마라톤 폭탄 테러입니다.9,10 이 문제를 해결하기 위해 American College of Surgeons(ACS)는 의료, 법 집행, 소방서, 병원 전 치료 및 군대 분야의 개인으로 구성된 위원회를 구성했습니다. 이 위원회는 Harford Consensus로 알려진 출혈 조절을 위한 최초 대응 및 역량 구축에 관한 일련의 권장 사항을 내놓았습니다.11 이러한 권장 사항에는 신속하고 조기에 지혈대 적용에 중점을 둔 출혈 조절 분야의 평신도를 위한 교육 프로그램이 포함됩니다. 공변량을 조정한 후 응급 의료 제공자가 민간인 외상에 지혈대를 착용하면 사망률이 감소하지만 군사 환경에서 볼 수 있는 것과 같은 극적인 수준은 아니라는 수준 4 증거가 있습니다.12-14 연구자들은 실제 세계에서 출혈 조절에 대한 평신도 교육의 효과를 보여주기 위해 노력하고 있지만 현재 시뮬레이션 설정 이외의 데이터는 문헌에 제시되어 있지 않습니다.15 다양한 그룹에서 출혈 조절 교육을 위한 교육 프로그램을 개발했으며, 그 중 가장 주목할만한 것은 ACS "Stop the Bleed" Bleeding Control Basic(B-Con) 교육입니다.16 B-Con은 시행 이후 미국에서 100,000명 이상의 개인을 교육했습니다.5 Goralnick et. 알. 특히 Combat Application Tourniquet(CAT) 적용을 위한 B-Con의 유지를 위한 적당한 유지력이 있음을 보여주었으며, 이는 미군이 사용하는 유형이므로 사용에 대한 최상의 증거가 있는 유형의 지혈대이기도 합니다. .17 그러나 Hartford 합의 및 "Stop the Bleed" 캠페인에서는 "(1) 직접 압박이 효과가 없거나 비실용적일 때 상당한 사지 출혈을 제어하기 위해 병원 전 환경에서 상업적인 윈틀러스형 지혈대를 사용해야 하며, (2) 즉석에서 지혈대는 상용 장치가 없는 경우에만 사용해야 합니다."5,18 CAT 이외의 상업용 지혈대 유형에 대한 이러한 옹호, 더 중요한 것은 즉석 지혈대에 대한 지지는 모의 또는 실제 환경에서 연구되지 않았습니다.

사용 가능한 여러 가지 지혈대 유형이 있으며 원칙은 모든 사람에게 동일하지만 실제 메커니즘과 적용 단계는 다양합니다. B-Con은 현재 반복에서 참가자들에게 다른 상업용 지혈대와 즉석 지혈대 모두 원칙이 동일하며 동맥 출혈을 막을 수 있을 만큼 조여야 한다고 알려줍니다. 널리 보급된 다른 과정에서는 SWAT-T(Stretch-Wrap-And-Tuck tourniquet)와 같은 CAT 이외의 지혈대 사용 방법을 가르쳤습니다.19 현재 제공되는 과정은 일반적으로 하나, 때로는 두 가지 다른 유형의 지혈대 사용법만 가르칩니다. 또한 어떤 지혈대 유형을 사용하고 가르칠 것인지에 대한 폭넓은 합의가 없기 때문에 여러 그룹에서 공개적으로 사용 가능한 출혈 조절 키트에 다양한 유형의 지혈대를 배포하고 전문 응급 처치자는 다양한 유형의 상용 지혈대를 휴대합니다. 무작위 시험에 따르면 사용 가능한 상업용 지혈대 중 일부인 CAT, 래칫 의료용 지혈대(RMT) 및 SWAT-T 중에서 교육을 받지 않은 사람들의 적용 비율은 10.6~23.4%인 것으로 나타났습니다.

참가자가 이전에 본 적이 없는 장치를 적용할 수 있는 단일 기술이 아니라 지혈대 원리를 이해한다는 B-Con 과정 가정은 평가되지 않았습니다. 이러한 맥락에서 조사관은 전체 B-Con 과정을 마친 직후 참가자가 훈련받은 것과 다른 상용 지혈대를 적용할 수 있는 능력과 상용 지혈대를 적용할 수 있는 능력에 대해 참가자를 평가할 것입니다.

1. 연구 설계:

   a) 전향적 오픈라벨 시험

2. 동의:

   a) 구두 동의

3. 규약:

   1. 모든 참가자는 자격을 갖춘 강사로부터 ACS stop the Bleed 교육을 받게 됩니다. 이 교육은 45~60분 동안 진행되며 지혈대 적용 지침이 포함된 시청각 프레젠테이션과 강사 감독 하의 실습 교육으로 구성됩니다. 교육은 한 번에 20~50명의 그룹으로 진행됩니다. 교육의 시청각 부분은 20개 그룹으로 진행되며, 이후 4-8명의 하위 그룹으로 나누어 강사와 함께 실습 교육을 받습니다. 연구 참여자에 대한 보상은 없습니다.
   2. 출혈 조절 능력의 평가는 개별적으로 이루어집니다. 무릎 바로 위 다리가 외상으로 절단된 Hapmed 지혈대 조련사 마네킹이 참석할 것입니다. 검토자는 다리의 표시등이 계속되는 출혈을 나타내고 지혈대를 적용하는 데 최대 2분의 시간이 있다는 것을 포함하여 지침을 제공합니다. 참가자에게는 지혈대가 제공되고 모의 출혈을 멈추라는 지시를 받습니다. 참가자는 동일한 방법을 사용하여 5가지 유형의 모든 지혈대에서 순차적으로 테스트되지만 테스트 순서는 무작위화에 따라 다릅니다. 검토자는 참가자에게 시작하라고 말한 후 타이밍을 시작합니다. 이것은 개인이 적용해야 하는 다른 유형의 지혈대에 대해 반복됩니다. 테스트 프로세스 전반에 걸쳐 참가자에게 피드백이 제공되지 않습니다.

   i) 즉석 지혈대를 위한 공급품에는 티셔츠, 긴 거즈, 권양기 역할을 하는 막대기 및 가죽 벨트가 포함됩니다. 출혈이 있거나 강사에게 완료되었다고 말합니다. 지혈대를 적용하기 위해 제공되는 최대 시간은 90번째 백분위수 적용 시간이 117초인 조사관의 이전 연구 결과를 기반으로 2분입니다.

   ii) 출혈 조절의 적절성은 절단 부위에서 최소 2인치 근위로 정의된 지혈대를 올바르게 배치하여 결정됩니다. iii) 250mmHg로 설정되는 출혈을 멈추기 위한 적절한 압력입니다. 실패한 출혈 제어의 경우 실패 이유가 기록됩니다.

   iv) 올바른 지혈대 적용 정의: (1) 적용 시간 < 120초 (2) 지혈대를 절단 부위에서 최소 2인치 이상 위치에 배치 (3) 지혈대 적용 압력 > 250 mmHg d) 모든 검토자는 의사, 간호사 및 출혈 조절 훈련을 받은 EMT. 각 개인에 대한 전체 테스트는 15분 이상 걸리지 않습니다.

4. 지혈대 적용 순서에 대한 무작위화:

   a) 5가지 유형의 지혈대(CAT, RAT, SWAT-T, Sof-T 및 즉석 지혈대)의 적용 순서를 변경하기 위해 순차 블록 무작위화가 사용됩니다.

5. 사전 시험 설문지:

   a) 연구 피험자는 연령, 성별 및 교육 수준에 관한 정보를 수집하기 위해 사전 시험 설문지를 받게 됩니다. 설문지에는 출혈 조절에 관한 지식을 평가하고 대량 인과 관계 시나리오에서 첫 번째 응답자 역할을 하는 의지와 스스로 보고한 편안함 수준을 결정하기 위한 질문도 포함됩니다. 답변은 리커트 유형 척도 또는 이분형 예-아니오로 표시됩니다.

6. 시험 후 설문지:

   a) 출혈 조절 교육 후, 모든 참가자는 편안함 수준, 자기효능감 및 출혈 조절 반응과 관련된 기타 질문을 평가하기 위한 설문지를 받게 됩니다.

7. 샘플 크기 계산:

   1. 샘플 크기 계산은 80% 검정력으로 쌍 비교를 위해 수행되었으며 Bonferroni는 0.0125의 알파 수준과 0.1의 상관 관계에 대해 4개의 쌍 비교를 위해 수정되었습니다. 그런 다음 가장 큰 차이를 각 팔의 샘플 크기로 취했습니다.

   2. 다양한 지혈대에 대한 예상 교정 비율은 다음과 같습니다.

      1. CAT: 80-90%(대조군)
      2. 쥐: 10-30%
      3. SWAT-T: 10-30%
      4. 소프트-T: 20-40%
      5. 즉석: < 10% ii) 80%에서 CAT(대조군)에 대한 올바른 적용에서 가장 작은 추정 차이는 40%에서 Sof-T입니다. 알파가 0.0125인 80% 검정력을 얻으려면 필요한 최소 샘플 크기는 34개입니다.
   3. 모든 샘플 크기 계산은 Stata v14.1을 사용하여 수행되었습니다.

8. 통계 분석:

   1. McNemars 테스트를 사용한 쌍 통계 테스트는 CAT 지혈대를 대조군(B-Con 과정에서 가르치는 지혈대 유형)과 다른 지혈대 유형 각각을 비교하는 올바른 지혈대 적용의 주요 결과에 대한 단변량 분석에 사용됩니다. RAT, SWAT-T, Sof-T, Improvised) 총 4개의 쌍별 비교.
   2. 설명적 통계 분석(ANOVA, Kruskal-wallis, Mann Whitney U 테스트, Student T-테스트)을 사용하여 지혈대 적용까지의 시간, 지혈대 적용 전 예상 혈액 손실, 지혈대에 의해 적용된 압력의 2차 결과를 평가합니다.
   3. 다양한 지혈대 유형 각각에 대한 올바른 지혈대 적용의 예측 변수를 평가하기 위해 다중 로지스틱 회귀 분석이 사용됩니다. 이 모델에는 연령, 성별, 교육 수준, 이전의 출혈 조절 교육 및 기타 지혈대 유형 각각에 대한 적용 성공 여부가 포함됩니다.
   4. 기술 통계는 또한 설문지에 대한 참가자 응답을 평가하는 데 사용됩니다. 비모수 통계 테스트(Wilcoxon 부호 순위 테스트 및 일반화된 추정 방정식)는 5점 리커트 척도 질문을 평가하는 데 사용됩니다.
   5. 유의성에 대한 P-값은 Bonferroni 보정 후 0.05로 설정됩니다.