Badanie skuteczności treningu opaski uciskowej (TRIAGE)

Tamowanie krwotoku poprzez szybkie zakładanie komercyjnych opasek uciskowych znacznie poprawiło przeżywalność personelu wojskowego rannego na polu bitwy.7,8 Ludność cywilna Stanów Zjednoczonych odnotowała w ostatnich latach gwałtowny wzrost liczby obrażeń przypominających pole bitwy, czego najlepszym przykładem jest zamach bombowy podczas maratonu bostońskiego.9,10 Aby rozwiązać ten problem, American College of Surgeons (ACS) utworzyło komitet składający się z osób z dziedzin opieki zdrowotnej, organów ścigania, straży pożarnej, opieki przedszpitalnej i wojska. Komitet ten opracował zestaw zaleceń dotyczących pierwszej reakcji i budowania potencjału w zakresie kontroli krwotoku, znany jako Harford Consensus.11 Zalecenia te obejmują programy edukacyjne dla laików w zakresie tamowania krwotoków, z naciskiem na szybkie i wczesne zakładanie opaski uciskowej. Istnieją dowody poziomu 4, że po dostosowaniu do współzmiennych, stosowanie przez ratowników medycznych opasek uciskowych w przypadku urazów cywilnych zmniejsza śmiertelność, choć nie w takim samym dramatycznym stopniu, jak w warunkach wojskowych.12-14 Naukowcy pracują nad pokazaniem wpływu szkolenia laików w zakresie kontroli krwotoku w świecie rzeczywistym, ale obecnie w literaturze nie ma żadnych danych poza symulacją.15 Różne grupy opracowały programy szkoleniowe dotyczące kontroli krwotoku, z których najbardziej godnym uwagi jest szkolenie ACS „Stop the Bleed” Bleeding Control Basic (B-Con)16. B-Con przeszkolił ponad 100 000 osób w USA od czasu jego wdrożenia.5 Goralnick i in. glin. wykazali, że istnieje umiarkowana retencja w przypadku zatrzymywania B-Con, szczególnie w przypadku stosowania opaski uciskowej Combat Application Tourniquet (CAT), która jest również typem opaski uciskowej o najlepszych dowodach na jej użycie, ponieważ jest to typ używany przez wojsko USA .17 Jednak konsensus z Hartford i kampania „Stop the Bleed” stwierdzają, że „(1) komercyjne opaski uciskowe typu windy kotwicznej powinny być stosowane w warunkach przedszpitalnych do tamowania znacznego krwotoku kończyny, gdy bezpośredni nacisk jest nieskuteczny lub niepraktyczny, (2) improwizowane opaski uciskowe powinny być używane tylko wtedy, gdy nie jest dostępne żadne komercyjne urządzenie.”5,18 To poparcie dla rodzajów komercyjnych opasek uciskowych poza CAT i, co ważniejsze, dla improwizowanych opasek uciskowych nie zostało zbadane ani w symulowanym, ani rzeczywistym otoczeniu.

Dostępnych jest wiele różnych typów opasek uciskowych, dla których, chociaż zasada jest taka sama dla wszystkich, rzeczywisty mechanizm i kroki aplikacji są różne. B-Con w swojej obecnej wersji informuje uczestników, że zasada jest taka sama dla innych komercyjnych staz uciskowych, jak i improwizowanych staz uciskowych, które mają być wystarczająco ciasne, aby zatamować krwawienie tętnicze. Inne szeroko rozpowszechnione kursy uczyły, jak używać opasek uciskowych innych niż CAT, takich jak opaska uciskowa Stretch-Wrap-And-Tuck (SWAT-T).19 Obecnie oferowane kursy zazwyczaj uczą tylko jednego, a czasem dwóch różnych rodzajów staz uciskowych. Ponadto, ponieważ nie ma szerokiego konsensusu co do tego, jakiego typu stazy uciskowej należy używać i uczyć, różne grupy rozprowadzają różne rodzaje staz uciskowych w publicznie dostępnych zestawach do zatamowania krwawienia, a profesjonalni ratownicy noszą różne rodzaje komercyjnych opasek uciskowych. Randomizowane badanie wykazało, że wśród niektórych dostępnych komercyjnych opasek uciskowych, CAT, zapadkowej opaski medycznej (RMT) i SWAT-T, odsetek aplikacji osób bez przeszkolenia waha się od 10,6-23,4%.

Założenie kursu B-Con, że uczestnicy rozumieją zasady stazy uciskowej, a nie jedną technikę, która umożliwiłaby im zastosowanie urządzeń, których wcześniej nie widzieli, nie zostało ocenione. W tym kontekście śledczy oceniliby uczestników, natychmiast po ukończeniu pełnego kursu B-Con, pod kątem ich umiejętności stosowania komercyjnych opasek uciskowych niż te, w których zostali przeszkoleni, oraz ich umiejętności stosowania komercyjnych opasek uciskowych.

1. Projekt badania:

   a) Prospektywne badanie otwarte

2. Zgoda:

   a) Zgoda ustna

3. Protokół:

   1. Wszyscy uczestnicy przejdą szkolenie ACS stop the Bleed prowadzone przez wykwalifikowanych instruktorów. Szkolenie to trwa od 45 do 60 minut i składa się z prezentacji audiowizualnej z instrukcją zakładania opaski uciskowej, po której następuje szkolenie praktyczne pod okiem instruktora. Szkolenie odbywa się jednorazowo w grupach od 20 do 50 osób. Część audiowizualna szkolenia odbywa się w 20-osobowych grupach, które następnie są dzielone na podgrupy 4-8 osobowe na zajęcia praktyczne z instruktorem. Nie ma rekompensaty dla uczestników badania.
   2. Ocena kompetencji tamowania krwotoku będzie odbywać się indywidualnie. Obecny będzie manekin, trener opaski uciskowej Hapmed, z traumatyczną amputacją nogi tuż nad kolanem. Recenzent udzieli instrukcji, w tym, że światła na nodze oznaczają ciągłe krwawienie i będą mieli maksymalnie 2 minuty na założenie opaski uciskowej. Uczestnik otrzyma opaskę uciskową i zostanie poproszony o zatrzymanie symulowanego krwawienia. Uczestnicy zostaną przetestowani we wszystkich 5 rodzajach opasek uciskowych sekwencyjnie przy użyciu tej samej metody, ale z kolejnością testów różną w zależności od randomizacji. Recenzent rozpocznie mierzenie czasu po poleceniu uczestnikowi rozpoczęcia. Zostanie to następnie powtórzone dla innego rodzaju opaski uciskowej, którą osoba będzie musiała zastosować. W trakcie całego procesu testowania uczestnik nie otrzyma żadnej informacji zwrotnej.

   i) Materiały do ​​zaimprowizowanej opaski uciskowej będą obejmować koszulkę, długi odcinek gazy, kij pełniący funkcję windy kotwicznej i skórzany pas c) Mierzone parametry: i) Uczestnicy będą mierzyć czas, aż poczują, że się zatrzymali krwawienia lub mówią instruktorowi, że skończyli. Maksymalny czas przewidziany na założenie opaski uciskowej wyniesie 2 minuty w oparciu o wyniki wcześniejszych badań badaczy, w których 90. percentyl czasu do prawidłowego założenia opaski wynosił 117 sekund.

   ii) Właściwe tamowanie krwotoku zostanie określone przez prawidłowe umieszczenie opaski uciskowej, zgodnie z definicją, co najmniej 2 cale proksymalnie do miejsca amputacji iii) Odpowiedni ucisk do zatrzymania krwawienia, który zostanie ustawiony na 250 mmHg. W przypadku nieskutecznej kontroli krwotoku zostanie odnotowana przyczyna niepowodzenia.

   iv) Prawidłowe założenie opaski uciskowej określone przez: (1) Czas do założenia opaski < 120 sekund (2) Umieszczenie opaski uciskowej co najmniej 2 cale proksymalnie do amputacji (3) Ciśnienie zakładania opaski uciskowej > 250 mmHg d) Wszyscy oceniający byliby lekarzami, pielęgniarkami i ratownicy medyczni przeszkoleni w zakresie kontroli krwotoku. Kompletny test dla każdej osoby nie zajmie więcej niż 15 minut.

4. Randomizacja kolejności zakładania opaski uciskowej:

   a) Randomizacja permutowanych bloków zostanie wykorzystana do zmiany kolejności stosowania 5 różnych typów opasek uciskowych (CAT, RAT, SWAT-T, Sof-T i improwizowana opaska uciskowa)

5. Kwestionariusz przedprocesowy:

   a) Badani otrzymają kwestionariusz przedprocesowy w celu zebrania informacji dotyczących wieku, płci i poziomu wykształcenia. Kwestionariusz będzie również zawierał pytania mające na celu ocenę ich wiedzy na temat kontroli krwotoku oraz określenie ich gotowości i zgłaszanego przez nich poziomu komfortu w działaniu jako pierwsza osoba reagująca w scenariuszu masowej przyczynowości. Odpowiedzi zostaną przedstawione na skali typu Likerta lub dychotomicznej tak-nie.

6. Kwestionariusz poprocesowy:

   a) Po szkoleniu kontroli krwotoku wszyscy uczestnicy otrzymają kwestionariusz w celu oceny poziomu komfortu, poczucia własnej skuteczności i innych pytań związanych z odpowiedzią na kontrolowanie krwotoku.

7. Obliczenie wielkości próbki:

   1. Obliczenie wielkości próby przeprowadzono dla porównań w parach z mocą 80%, a Bonferroniego skorygowano dla 4 porównań w parach dla poziomu alfa 0,0125 i korelacji 0,1. Największą różnicę przyjęto następnie jako wielkość próby dla każdego ramienia.

   2. Oczekiwane skorygowane proporcje dla różnych opasek uciskowych to:

      1. KOT: 80-90% (kontrola)
      2. SZCZUR: 10-30%
      3. SWAT-T: 10-30%
      4. Miękki T: 20-40%
      5. Improwizowane: < 10% ii) Najmniejsza przewidywana różnica w prawidłowym zastosowaniu dla CAT (kontrola) na poziomie 80% występuje w przypadku Sof-T na poziomie 40%. Aby osiągnąć moc 80% z alfa 0,0125, wymagana minimalna wielkość próbki to 34.
   3. Wszystkie obliczenia wielkości próby wykonano przy użyciu Stata v14.1.

8. Analiza statystyczna:

   1. Sparowane testy statystyczne z wykorzystaniem testu McNemarsa zostaną wykorzystane do jednowymiarowej analizy pierwotnego wyniku prawidłowego zastosowania opaski uciskowej, porównując opaskę uciskową CAT jako kontrolę (CAT to rodzaj opaski uciskowej nauczanej na kursie B-Con) z każdym innym rodzajem opaski uciskowej ( RAT, SWAT-T, Sof-T, Improwizowane) dla 4 całkowitych porównań parami.
   2. Opisowa analiza statystyczna (ANOVA, test Kruskala-wallisa, test U Manna Whitneya, test T-Studenta) zostanie wykorzystana do oceny drugorzędnych wyników czasu do założenia opaski uciskowej, szacowanej utraty krwi przed założeniem opaski uciskowej oraz nacisku wywieranego przez opaskę uciskową.
   3. Wielokrotna regresja logistyczna zostanie wykorzystana do oceny predyktorów prawidłowego zastosowania opaski uciskowej dla każdego z różnych typów opaski uciskowej. Model będzie obejmował wiek, płeć, poziom wykształcenia, wszelkie wcześniejsze szkolenia w zakresie kontroli krwotoku oraz powodzenie w stosowaniu każdego z pozostałych rodzajów stazy uciskowej.
   4. Statystyki opisowe zostaną również wykorzystane do oceny odpowiedzi uczestników na kwestionariusze. Do oceny pytań w 5-punktowej skali Likerta zostaną wykorzystane nieparametryczne testy statystyczne (test rang znaków Wilcoxona i uogólnione równania estymujące).
   5. Wartość P dla istotności zostanie ustalona na 0,05 po korekcie Bonferroniego.