Tourniquet Training Effektivitetsundersøgelse (TRIAGE)

Blodningskontrol ved hurtig anvendelse af kommercielle turneringer har forbedret overlevelsen for militært personel, der er såret på slagmarken, markant.7,8 Den amerikanske civilbefolkning har set en stigning i slagmarkslignende skader i de seneste år, et godt eksempel er Boston Marathon-bombningen.9,10 For at løse dette problem dannede American College of Surgeons (ACS) en komité bestående af personer fra områderne sundhedspleje, retshåndhævelse, brandvæsen, præhospital pleje og militæret. Dette udvalg kom med et sæt anbefalinger vedrørende første reaktion og kapacitetsopbygning til blødningskontrol, kendt som Harford Consensus.11 Disse anbefalinger omfatter uddannelsesprogrammer for lægfolk i blødningskontrol med vægt på hurtig og tidlig påføring af tourniquet. Der er niveau 4 evidens for, at efter justering for kovariater, reducerer akutlægers anvendelse af tourniquets ved civile traumer dødeligheden, dog ikke i samme dramatiske grad set i militære omgivelser.12-14 Forskere arbejder på at vise effekten af ​​træning af lægpersoner i blødningskontrol i den virkelige verden, men ingen data ud over simuleringsindstillingen er i øjeblikket præsenteret i litteraturen.15 Forskellige grupper har udviklet træningsprogrammer til træning i blødningskontrol, hvoraf det mest bemærkelsesværdige er ACS "Stop the Bleed" Bleeding Control Basic (B-Con) træningen.16 B-Con har trænet over 100.000 personer i USA siden implementeringen.5 Goralnick et. al. har vist, at der er moderat tilbageholdelse for tilbageholdelse af B-Con specifikt til anvendelse af Combat Application Tourniquet (CAT), som også er den type tourniquet med de bedste beviser for sin brug, da det er den type, der bruges af det amerikanske militær .17 Imidlertid fastslår Hartford-konsensus og "Stop the Bleed"-kampagnen, at "(1) kommercielle ankerspils-type tourniquets bør bruges i præhospitale omgivelser til kontrol af betydelig ekstremitetsblødning, når direkte tryk er ineffektivt eller upraktisk, (2) improviseret tourniquets bør kun bruges, hvis der ikke er noget kommercielt udstyr tilgængeligt."5,18 Denne fortalervirksomhed for typer af kommercielle tourniquets ud over CAT og, mere væsentligt, for improviserede tourniquets er ikke blevet undersøgt i hverken simulerede eller reelle omgivelser.

Der er flere forskellige typer af tourniquet tilgængelige, hvor selv om princippet er det samme for alle, varierer den faktiske mekanisme og trin til påføring. B-Con i sin nuværende iteration informerer deltagerne om, at princippet er det samme for både andre kommercielle tourniquets og improviseret tourniquets, som skal være stramme nok til at tilstoppe arteriel blødning. Andre kurser, som er blevet bredt udbredt, har lært, hvordan man bruger andre tourniquets end CAT, såsom Stretch-Wrap-And-Tuck tourniquet (SWAT-T).19 I øjeblikket lærer de udbudte kurser typisk kun, hvordan man bruger en og nogle gange to forskellige typer turneringer. Da der ikke er bred konsensuserklæring om, hvilken type tourniquet der skal bruges og undervises i, distribuerer forskellige grupper forskellige typer af tourniquets i offentligt tilgængelige blødningskontrolsæt, og professionelle førstehjælpere bærer forskellige typer kommercielle tourniquets. Et randomiseret forsøg har vist, at blandt nogle af de tilgængelige kommercielle tourniquets, CAT, ratcheting medical tourniquet (RMT) og SWAT-T, varierer andelen af ​​ansøgninger for dem uden træning fra 10,6-23,4%.

B-Con-kursets formodning om, at deltagerne forstår tourniquet-principperne snarere end en enkelt teknik, som ville sætte dem i stand til at anvende enheder, de ikke har set før, er ikke blevet evalueret. I denne sammenhæng ville efterforskerne vurdere deltagerne, umiddelbart efter at have gennemført det fulde B-Con-kursus, på deres evne til at anvende andre kommercielle turneringer, end de blev trænet i, og deres evne til at anvende en kommerciel turnering.

1. Studere design:

   a) Potentielt åbent forsøg

2. Samtykke:

   a) Mundtligt samtykke

3. Protokol:

   1. Alle deltagere vil modtage ACS stop Bleed-træningen fra kvalificerede instruktører. Denne træning er 45 til 60 minutter lang, og består af en audiovisuel præsentation med instruktioner om påføring af tourniquet efterfulgt af praktisk træning under opsyn af en instruktør. Træningen foregår i grupper på 20 til 50 ad gangen. Den audiovisuelle del af træningen foregår i grupper på 20, som derefter inddeles i undergrupper på 4-8 til hands-on træning med en instruktør. Der er ingen kompensation til studiedeltagerne.
   2. Evalueringen af ​​blødningskontrolkompetencen vil foregå individuelt. En mannequin, Hapmed tourniquet trainer, med en traumatisk amputation af benet lige over knæet vil være til stede. En korrekturlæser vil give instruktioner, herunder at lysene på benet repræsenterer fortsat blødning, og de vil have maksimalt 2 minutter til at påføre turneringen. Deltageren vil få udleveret en tourniquet og bedt om at stoppe den simulerede blødning. Deltagerne vil blive testet i alle 5 typer tourniquets sekventielt ved hjælp af den samme metode, men med testrækkefølgen varierende i henhold til randomiseringen. Korrekturlæseren starter timingen efter at have bedt deltageren om at begynde. Dette vil derefter blive gentaget for den anden type tourniquet, som den enkelte skal anvende. Der vil ikke blive givet feedback til deltageren under hele testprocessen.

   i) Forsyninger til den improviserede tourniquet vil omfatte en T-shirt, et langt stykke gaze, en pind til at fungere som et ankerspil og et læderbælte c) Målte parametre: i) Deltagerne vil blive timet, indtil de føler, at de er stoppet blødningen eller de fortæller instruktøren, at de er færdige. Den maksimale tid, der gives til at anvende tourniquet, vil være 2 minutter baseret på resultaterne af efterforskernes tidligere undersøgelser, hvor den 90. percentil for tid til korrekt påføring var 117 sekunder.

   ii) Passende blødningskontrol vil blive bestemt af korrekte placeringer af tourniquet som defineret af mindst 2 tommer proksimalt i forhold til amputationsstedet. iii) Tilstrækkeligt tryk til at stoppe blødningen, som indstilles til 250 mmHg. For mislykket blødningskontrol vil årsagen til fejlen blive registreret.

   iv) Korrekt påføring af tourniquet defineret ved: (1) Tid til påføring < 120 sekunder (2) Placering af tourniquet minimum 2 inches proksimalt for amputation (3) Tourniquetpåføringstryk > 250 mmHg d) Alle bedømmerne vil være læger, sygeplejersker og EMT'er, trænet i blødningskontrol. Den komplette test for hver enkelt person vil ikke tage mere end 15 minutter.

4. Randomisering for rækkefølgen af ​​tourniquet-anvendelse:

   a) Permuteret blokrandomisering vil blive brugt til at variere rækkefølgen for påføring af de 5 forskellige typer tourniquets (CAT, RAT, SWAT-T, Sof-T og improviseret tourniquet)

5. Spørgeskema før forsøg:

   a) Forsøgspersoner vil få udleveret et spørgeskema forud for forsøg for at indsamle oplysninger om alder, køn og uddannelsesniveau. Spørgeskemaet vil også indeholde spørgsmål for at vurdere deres viden om blødningskontrol og for at bestemme deres villighed og selvrapporterede komfortniveau til at fungere som en first-responder i et masseårsagsscenarie. Svarene vil blive præsenteret på en Likert-skala eller dikotom ja-nej.

6. Spørgeskema efter forsøg:

   a) Efter træningen i blødningskontrol vil alle deltagere få udleveret et spørgeskema for at evaluere komfortniveau, selveffektivitet og andre spørgsmål relateret til respons på blødningskontrol.

7. Beregning af prøvestørrelse:

   1. Prøvestørrelsesberegning blev udført for parrede sammenligninger med 80 % effekt, og Bonferroni korrigerede for 4 parvise sammenligninger for et alfa-niveau på 0,0125 og korrelation på 0,1. Den største forskel blev derefter taget som prøvestørrelsen for hver arm.

   2. De forventede korrigerede proportioner for de forskellige tourniquets er:

      1. KAT: 80-90 % (kontrol)
      2. RATTE: 10-30 %
      3. SWAT-T: 10-30 %
      4. Sof-T: 20-40 %
      5. Improviseret: < 10 % ii) Den mindste formodede forskel i korrekt anvendelse af CAT (kontrol) ved 80 % er til Sof-T ved 40 %. For at opnå 80 % effekt med alfa på 0,0125 er den nødvendige minimumsprøvestørrelse 34.
   3. Alle prøvestørrelsesberegninger udført ved hjælp af Stata v14.1.

8. Statistisk analyse:

   1. Parrede statistiske test ved hjælp af McNemars test vil blive brugt til den univariate analyse af det primære resultat af korrekt tourniquet-anvendelse, der sammenligner CAT tourniquet som en kontrol (CAT er en type tourniquet, der undervises i B-Con kurset) med hver af de andre tourniquet typer ( RAT, SWAT-T, Sof-T, improviseret) for 4 samlede parvise sammenligninger.
   2. Beskrivende statistisk analyse (ANOVA, Kruskal-wallis, Mann Whitney U-test, Student T-test) vil blive brugt til at vurdere de sekundære resultater af tid til påføring af tourniquet, estimeret blodtab før påføring af tourniquet og tryk påført af tourniquet.
   3. Multipel logistisk regression vil blive brugt til at vurdere for prædiktorer for korrekt turneringsapplikation for hver af de forskellige turneringstyper. Modellen vil omfatte alder, køn, uddannelsesniveau, eventuel tidligere blødningskontroltræning og succes i anvendelsen for hver af de andre typer turneringer.
   4. Beskrivende statistik vil også blive brugt til at vurdere deltagernes svar på spørgeskemaerne. Ikke-parametriske statistiske test (Wilcoxon signed rank test og generaliserede estimerende ligninger) vil blive brugt til at vurdere 5-punkts Likert-skalaspørgsmål.
   5. P-værdi for signifikans vil blive sat til 0,05 efter Bonferroni korrektion.