Tourniquet Training Effektivitetsstudie (TRIAGE)

Blödningskontroll genom snabb applicering av kommersiella tourniquets har avsevärt förbättrat överlevnaden för militär personal som skadats på slagfältet.7,8 Den amerikanska civilbefolkningen har sett en ökning i slagfältsliknande skador under de senaste åren, ett utmärkt exempel är Boston Marathon-bombningen.9,10 För att ta itu med denna fråga bildade American College of Surgeons (ACS) en kommitté bestående av personer från områdena sjukvård, brottsbekämpning, brandkår, prehospital vård och militären. Denna kommitté kom med en uppsättning rekommendationer angående första reaktion och kapacitetsuppbyggnad för blödningskontroll, känd som Harford Consensus.11 Dessa rekommendationer inkluderar utbildningsprogram för lekmän i blödningskontroll med tonvikt på snabb och tidig applicering av tourniquet. Det finns nivå 4-bevis för att efter justering för kovariater minskar akutsjukvårdens applicering av tourniquets vid civila trauman dödligheten, dock inte i samma dramatiska grad som i den militära miljön.12-14 Forskare arbetar för att visa effekten av träning av lekmän i blödningskontroll i den verkliga världen men inga data utöver simuleringsinställningarna presenteras för närvarande i litteraturen.15 Olika grupper har utvecklat träningsprogram för blödningskontrollträning, varav den mest anmärkningsvärda är ACS "Stop the Bleed" Blödningskontroll Basic (B-Con) träning.16 B-Con har utbildat över 100 000 individer i USA sedan dess implementering.5 Goralnick et. al. har visat att det finns måttlig retention för bibehållandet av B-Con specifikt för applicering av Combat Application Tourniquet (CAT), vilket också är den typ av tourniquet med de bästa bevisen för dess användning eftersom det är den typ som används av den amerikanska militären .17 Däremot konstaterar Hartford-konsensus och kampanjen "Stop the Bleed" att "(1) kommersiella ankarspelspressar bör användas i prehospitala miljöer för kontroll av betydande extremitetsblödningar när direkt tryck är ineffektivt eller opraktiskt, (2) improviserat tourniquets bör endast användas om ingen kommersiell anordning finns tillgänglig."5,18 Detta förespråkande för typer av kommersiella tourniquets utöver CAT och, mer signifikant, för improviserade tourniquets har inte studerats vare sig i en simulerad eller verklig miljö.

Det finns flera olika typer av tourniquet tillgängliga för vilka, även om principen är densamma för alla, den faktiska mekanismen och stegen för applicering varierar. B-Con i sin nuvarande iteration informerar deltagarna om att principen är densamma för både andra kommersiella tourniquets och improviserade tourniquets, som ska vara tillräckligt täta för att blockera arteriell blödning. Andra kurser som har fått stor spridning har lärt ut hur man använder andra tourniquets än CAT, såsom Stretch-Wrap-And-Tuck tourniquet (SWAT-T).19 För närvarande lär de kurser som erbjuds vanligtvis bara ut hur man använder en, och ibland två, olika typer av tourniquet. Dessutom, eftersom det inte finns ett brett samförståndsuttalande om vilken typ av tourniquet som ska användas och undervisas, distribuerar olika grupper olika typer av tourniquets i allmänt tillgängliga blödningskontrollsatser, och professionella första responders bär olika typer av kommersiella tourniquets. En randomiserad studie har visat att bland några av de tillgängliga kommersiella tourniquets, CAT, Ratcheting Medical Tourniquet (RMT) och SWAT-T, varierar andelen ansökningar för dem utan utbildning från 10,6-23,4%.

B-Con-kursens antagande om att deltagarna förstår tourniquet-principerna snarare än en enda teknik, som skulle göra det möjligt för dem att använda enheter de inte har sett tidigare, har inte utvärderats. I detta sammanhang skulle utredarna utvärdera deltagarna, omedelbart efter att ha slutfört hela B-Con-kursen, på deras förmåga att applicera andra kommersiella tourniquets än vad de utbildats i och deras förmåga att tillämpa en kommersiell tourniquet.

1. Studera design:

   a) Prospektiv öppen prövning

2. Samtycke:

   a) Muntligt samtycke

3. Protokoll:

   1. Alla deltagare kommer att få ACS stop the Bleed-träningen från kvalificerade instruktörer. Denna utbildning är 45 till 60 minuter lång och består av en audiovisuell presentation med instruktioner för applicering av tourniquet följt av praktisk träning under överinseende av en instruktör. Träningen sker i grupper om 20 till 50 personer åt gången. Den audiovisuella delen av utbildningen sker i grupper om 20 som sedan delas in i undergrupper om 4-8 för praktisk träning med en instruktör. Det finns ingen ersättning till studiedeltagarna.
   2. Utvärderingen av blödningskontrollkompetens kommer att ske individuellt. En skyltdocka, Hapmed tourniquet trainer, med en traumatisk amputation av benet strax ovanför knät kommer att finnas. En granskare kommer att ge instruktioner, inklusive att lamporna på benet representerar fortsatt blödning och att de kommer att ha högst 2 minuter på sig att applicera tourniqueten. Deltagaren kommer att få en turniquet och uppmanas att stoppa den simulerade blödningen. Deltagarna kommer att testas i alla 5 typer av tourniquets sekventiellt med samma metod men med testordningen som varierar beroende på randomiseringen. Granskaren börjar tajma efter att ha sagt åt deltagaren att börja. Detta kommer sedan att upprepas för den andra typen av tourniquet som individen måste använda. Ingen feedback kommer att ges till deltagaren under hela testprocessen.

   i) Tillbehör för den improviserade tourniqueten kommer att innehålla en T-shirt, lång sträcka av gasväv, en pinne som fungerar som ett ankarspel och ett läderbälte. c) Parametrar uppmätta: i) Deltagarna kommer att tajmas tills de känner att de har stannat blödningen eller så berättar de för instruktören att de är klara. Den maximala tiden som ges för att applicera tourniqueten kommer att vara 2 minuter baserat på resultaten från utredarnas tidigare studier där den 90:e percentilen för tid till korrekt applicering var 117 sekunder.

   ii) Lämpligheten av blödningskontroll kommer att bestämmas genom korrekt placering av tourniquet enligt definitionen av minst 2 tum proximalt till amputationsstället iii) Tillräckligt tryck för att stoppa blödningen som kommer att ställas in på 250 mmHg. För misslyckad blödningskontroll kommer orsaken till misslyckandet att registreras.

   iv) Korrekt applicering av tourniquet definierad av: (1) Tid till applicering < 120 sekunder (2) Placering av tourniquet minst 2 tum proximalt till amputation (3) Tourniquetappliceringstryck > 250 mmHg d) Alla granskare skulle vara läkare, sjuksköterskor och EMTs, utbildade i blödningskontroll. Det fullständiga testet för varje individ tar inte mer än 15 minuter.

4. Randomisering för ordningsföljden för applicering av tourniquet:

   a) Permuterad blockrandomisering kommer att användas för att variera ordningen för applicering av de 5 olika typerna av tourniquets (CAT, RAT, SWAT-T, Sof-T och improviserad tourniquet)

5. Enkät före prövning:

   a) Försökspersoner kommer att få ett frågeformulär för att samla in information om ålder, kön och utbildningsnivå. Frågeformuläret kommer också att innehålla frågor för att bedöma deras kunskap om blödningskontroll och för att bestämma deras vilja och självrapporterade komfortnivå i att agera som en första-respondent i ett masscausalitetsscenario. Svaren kommer att presenteras på en Likert-skala eller dikotomt ja-nej.

6. Enkät efter försök:

   a) Efter blödningskontrollträningen kommer alla deltagare att få ett frågeformulär för att utvärdera komfortnivå, själveffektivitet och andra frågor relaterade till blödningskontrollsvar.

7. Provstorleksberäkning:

   1. Provstorleksberäkning gjordes för parade jämförelser med 80 % effekt och Bonferroni korrigerade för 4 parvisa jämförelser för en alfanivå på 0,0125 och korrelation på 0,1. Den största skillnaden togs sedan som provstorleken för varje arm.

   2. De förväntade korrigerade proportionerna för de olika tourniqueterna är:

      1. KATT: 80-90 % (kontroll)
      2. RÅTTA: 10-30 %
      3. SWAT-T: 10-30 %
      4. Sof-T: 20-40 %
      5. Improviserad: < 10 % ii) Den minsta förmodade skillnaden i korrekt applicering för CAT (kontroll) vid 80 % är till Sof-T vid 40 %. För att uppnå 80 % effekt med alfa på 0,0125 krävs minsta provstorlek 34.
   3. Alla provstorleksberäkningar utförda med Stata v14.1.

8. Statistisk analys:

   1. Parade statistiska tester med McNemars test kommer att användas för den univariata analysen av det primära resultatet av korrekt turneringsapplicering och jämför CAT-turniquet som en kontroll (CAT är en typ av tourniquet som lärs ut i B-Con-kursen) med var och en av de andra tourniquettyperna ( RAT, SWAT-T, Sof-T, Improvized) för totalt fyra parvisa jämförelser.
   2. Beskrivande statistisk analys (ANOVA, Kruskal-wallis, Mann Whitney U-test, Student T-test) kommer att användas för att bedöma de sekundära resultaten av tid till tourniquet-applicering, uppskattad blodförlust före tourniquet-applicering och tryck som appliceras av tourniquet.
   3. Multipel logistisk regression kommer att användas för att bedöma för prediktorer för korrekt applicering av tourniquet för var och en av de olika typerna av tourniquet. Modellen kommer att inkludera ålder, kön, utbildningsnivå, eventuell tidigare träning för blödningskontroll och framgång i tillämpningen för var och en av de andra typerna av tourniquet.
   4. Beskrivande statistik kommer också att användas för att bedöma deltagarnas svar på frågeformulären. Icke-parametriska statistiska test (Wilcoxon signed rank test och generaliserade skattningsekvationer) kommer att användas för att bedöma 5-punkts Likert-skalafrågor.
   5. P-värdet för signifikans kommer att sättas till 0,05 efter Bonferroni-korrigering.