Rivaroxaban vs Warfarin u pacientů s kovovou protézou (RIWA)

U pacientů s těžkou a symptomatickou chlopenní chorobou srdeční zlepšuje operace náhrady chlopně výsledky morbidity a mortality. Odhaduje se, že za posledních 50 let byly provedeny čtyři miliony výkonů náhrady chlopně a zůstává jedinou definitivní léčbou pro většinu pacientů s pokročilým onemocněním srdečních chlopní.1 Pacienti, kteří dostali mechanické srdeční chlopně (MHV), měli významně nižší mortalitu, vyšší kumulativní výskyt krvácení a v některých věkových skupinách mrtvice než u příjemců biologické protézy. MHV navíc vyžaduje celoživotní antikoagulaci antagonisty vitaminu K (VKA), nejčastěji warfarinem, vzhledem k vysoké trombogenitě protézy. I při vhodném použití terapie je vysoký výskyt tromboembolických příhod: 1 % až 4 % ročně. Kromě toho je významné riziko krvácení, které se pohybuje od 2 % do 9 % ročně.4 Variabilita v mezinárodním normalizovaném poměru (INR) je skutečně hlavním nezávislým prediktorem sníženého přežití u pacientů s MHV.5 Vzhledem k úzkému terapeutickému indexu, interakcím, genetickým variantám a potřebě monitorování krve pacientů užívajících VKA jsou alternativy k warfarinu nyní byly zpřístupněny: konkrétně inhibitory, které přímo cílí na faktor IIa (dabigatran) nebo Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).6 RE-ALIGN byla prospektivní, randomizovaná, fáze 2, otevřená studie, která randomizovala 252 pacientů v nezaslepeném poměru 2:1 na dabigatran nebo warfarin, přičemž pacienti byli stratifikováni podle intervalu od výměny (do tří až sedmi dnů v populaci A >tři měsíce v populaci B). Studie byla bohužel předčasně ukončena pro nadbytek tromboembolických a krvácivých příhod u pacientů ve skupině s dabigatranem. Negativní výsledky této studie lze vysvětlit zvolením 50 ng/ml jako cílové minimální hladiny dabigatranu, možností, že tento lék vyvolá následné účinky na koagulační kaskádu, které zhorší jeho schopnost otupit pooperační hyperkoagulační stav ve srovnání s warfarinem a zařazení časně pooperačních pacientů (populace A), protože jde o fázi vysokého výskytu tromboembolických příhod.

Na druhé straně byl rivaroxaban již testován na experimentálních9 a zvířecích modelech10 s povzbudivými výsledky. Podle těchto zjištění vědci předpokládali, že přímý inhibitor faktoru Xa by mohl být hodnocen u pacientů s MHV pro prevenci tromboembolických příhod.