Rivaroxaban vs Warfarin hos patienter med metallprotes (RIWA)

För patienter med svår och symtomatisk hjärtklaffsjukdom förbättrar klaffersättningsoperationer sjuklighet och dödlighet. Det uppskattas att fyra miljoner klaffersättningsprocedurer har utförts under de senaste 50 åren och det är fortfarande den enda definitiva behandlingen för de flesta patienter med avancerad hjärtklaffsjukdom.1 Patienter som fick mekaniska hjärtklaffar (MHV) hade en signifikant lägre dödlighet, högre kumulativ förekomst av blödning och, i vissa åldersgrupper, stroke än mottagare av en biologisk protes. Dessutom kräver MHV livslång antikoagulering med vitamin K-antagonister (VKA), oftast warfarin, på grund av protesens höga trombogenicitet. Även med lämplig användning av terapi finns en hög förekomst av tromboemboliska händelser: 1 % till 4 % per år. Dessutom är blödningsrisken betydande, från 2 % till 9 % per år.4 Variabilitet i det internationella normaliserade förhållandet (INR) är faktiskt en viktig oberoende prediktor för minskad överlevnad hos patienter med MHV.5 På grund av det smala terapeutiska indexet, interaktioner, genetiska varianter och behovet av blodövervakning av patienter som tar VKA, alternativ till warfarin har nu gjorts tillgängliga: specifikt inhibitorer som direkt riktar sig mot faktor IIa (dabigatran) eller Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).6 RE-ALIGN var en prospektiv, randomiserad, öppen fas 2-studie som randomiserade 252 patienter på ett 2:1 oförblindat sätt till antingen dabigatran eller warfarin, med patienter stratifierade enligt intervallet sedan utbytet (inom tre till sju dagar i population A >tre månader i population B). Tyvärr avslutades prövningen i förtid på grund av ett överskott av tromboemboliska händelser och blödningar bland patienter i dabigatrangruppen. De negativa resultaten av denna studie kan förklaras av valet av 50 ng/mL som målnivå för dabigatran, möjligheten att detta läkemedel inducerar nedströms effekter på koagulationskaskaden som försämrar dess förmåga att trubba det postoperativa hyperkoagulerbara tillståndet i förhållande till warfarin och inkludering av tidiga postoperativa patienter (population A) eftersom det är en fas med hög förekomst av tromboemboliska händelser.

Å andra sidan har rivaroxaban redan testats i experimentella9 och djurmodeller10 med uppmuntrande resultat. Enligt dessa fynd antog forskarna att en direkt faktor Xa-hämmare skulle kunna utvärderas hos patienter med MHV för att förhindra tromboemboliska händelser.