Rivaroxaban vs Warfarin nei pazienti con protesi metalliche (RIWA)

Per i pazienti con cardiopatia valvolare grave e sintomatica, la chirurgia di sostituzione valvolare migliora gli esiti di morbilità e mortalità. Si stima che negli ultimi 50 anni siano stati eseguiti quattro milioni di interventi di sostituzione valvolare e rimane l'unico trattamento definitivo per la maggior parte dei pazienti con malattia valvolare cardiaca avanzata.1 I pazienti che hanno ricevuto valvole cardiache meccaniche (MHV) hanno avuto una mortalità significativamente inferiore, più alta incidenza cumulativa di sanguinamento e, in alcuni gruppi di età, di ictus rispetto ai portatori di una protesi biologica. Inoltre, l'MHV richiede un'anticoagulazione permanente con antagonisti della vitamina K (VKA), più comunemente warfarin, a causa dell'elevata trombogenicità della protesi. Anche con l'uso appropriato della terapia, c'è un'alta incidenza di eventi tromboembolici: dall'1% al 4% all'anno. Inoltre, il rischio di sanguinamento è significativo, variando dal 2% al 9% all'anno.4 In effetti, la variabilità del rapporto internazionale normalizzato (INR) è un importante predittore indipendente di ridotta sopravvivenza nei pazienti con MHV.5 A causa del ristretto indice terapeutico, delle interazioni, delle varianti genetiche e della necessità di monitoraggio del sangue dei pazienti che assumono VKA, alternative al warfarin ora sono stati resi disponibili: in particolare, inibitori che prendono di mira direttamente il fattore IIa (dabigatran) o Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).6 RE-ALIGN era uno studio prospettico, randomizzato, di fase 2, in aperto che ha randomizzato 252 pazienti in un rapporto 2:1 non in cieco a dabigatran o warfarin, con pazienti stratificati in base all'intervallo dalla sostituzione (entro tre-sette giorni nella popolazione A >tre mesi nella popolazione B). Sfortunatamente, lo studio è stato interrotto prematuramente a causa di un eccesso di eventi tromboembolici ed emorragici tra i pazienti del gruppo dabigatran. I risultati negativi di questo studio possono essere spiegati dalla selezione di 50 ng/mL come livello minimo target di dabigatran, dalla possibilità che questo farmaco induca effetti a valle sulla cascata della coagulazione che compromettono la sua capacità di attenuare lo stato di ipercoagulabilità postoperatoria rispetto al warfarin e l'inclusione dei pazienti postoperatori precoci (popolazione A) poiché è una fase di alta incidenza di eventi tromboembolici.

Rivaroxaban è invece già stato testato in modelli sperimentali9 e animali10 con risultati incoraggianti. In base a questi risultati, i ricercatori hanno ipotizzato che un inibitore diretto del fattore Xa potrebbe essere valutato nei pazienti con MHV per la prevenzione degli eventi tromboembolici.