Rivaroxaban vs Warfarin hos patienter med metallisk protese (RIWA)

For patienter med svær og symptomatisk hjerteklapsygdom forbedrer klapudskiftningskirurgi resultaterne for sygelighed og dødelighed. Det anslås, at fire millioner klapudskiftningsprocedurer er blevet udført i løbet af de sidste 50 år, og det er fortsat den eneste definitive behandling for de fleste patienter med fremskreden hjerteklapsygdom.1 Patienter, der fik mekaniske hjerteklapper (MHV), havde en signifikant lavere dødelighed, højere kumulativ forekomst af blødning og, i nogle aldersgrupper, slagtilfælde end modtagere af en biologisk protese. Derudover kræver MHV livslang antikoagulering med vitamin K-antagonister (VKA), oftest warfarin, på grund af protesens høje trombogenicitet. Selv med passende brug af terapi er der en høj forekomst af tromboemboliske hændelser: 1 % til 4 % om året. Ydermere er blødningsrisikoen betydelig, varierende fra 2 % til 9 % om året.4 Variabilitet i det internationale normaliserede forhold (INR) er faktisk en væsentlig uafhængig prædiktor for reduceret overlevelse hos patienter med MHV.5 På grund af det snævre terapeutiske indeks, interaktioner, genetiske varianter og behov for blodovervågning af patienter, der tager VKA'er, er alternativer til warfarin er nu blevet gjort tilgængelige: specifikt hæmmere, der direkte retter sig mod faktor IIa (dabigatran) eller Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).6 RE-ALIGN var et prospektivt, randomiseret, fase 2, åbent forsøg, der randomiserede 252 patienter på en 2:1 ublindet måde til enten dabigatran eller warfarin, med patienter stratificeret efter intervallet siden udskiftning (inden for tre til syv dage i population A > tre måneder i population B). Desværre blev forsøget afsluttet for tidligt på grund af et overskud af tromboemboliske og blødende hændelser blandt patienter i dabigatran-gruppen. De negative resultater af denne undersøgelse kan forklares ved valget af 50 ng/mL som mål for dabigatran-dalniveauet, muligheden for, at dette lægemiddel inducerer nedstrømseffekter på koagulationskaskaden, der forringer dets evne til at gøre den postoperative hyperkoagulerbare tilstand sløv i forhold til warfarin og inklusion af tidlige postoperative patienter (population A), da det er en fase med høj forekomst af tromboemboliske hændelser.

På den anden side er rivaroxaban allerede blevet testet i eksperimentelle9 og dyremodeller10 med opmuntrende resultater. Ifølge disse resultater antog efterforskerne, at en direkte faktor Xa-hæmmer kunne evalueres hos patienter med MHV til forebyggelse af tromboemboliske hændelser.