Rywaroksaban vs warfaryna u pacjentów z metalową protezą (RIWA)

U pacjentów z ciężką i objawową wadą zastawkową operacja wymiany zastawki poprawia chorobowość i śmiertelność. Szacuje się, że w ciągu ostatnich 50 lat przeprowadzono cztery miliony zabiegów wymiany zastawek i pozostaje to jedyne ostateczne leczenie większości pacjentów z zaawansowaną chorobą zastawek serca.1 Pacjenci, którym wszczepiono mechaniczne zastawki serca (MHV), charakteryzowali się znacznie niższą śmiertelnością, wyższą skumulowaną częstość występowania krwawień i, w niektórych grupach wiekowych, udarów niż osoby otrzymujące protezy biologiczne. Ponadto MHV wymaga dożywotniego leczenia przeciwzakrzepowego antagonistami witaminy K (VKA), najczęściej warfaryną, ze względu na wysoką trombogenność protezy. Nawet przy odpowiednim stosowaniu terapii częstość występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych jest wysoka: od 1% do 4% rocznie. Ponadto ryzyko krwawienia jest znaczne i waha się od 2% do 9% rocznie.4 Rzeczywiście, zmienność międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) jest głównym niezależnym predyktorem zmniejszonego przeżycia u pacjentów z MHV.5 Ze względu na wąski indeks terapeutyczny, interakcje, warianty genetyczne i potrzebę monitorowania krwi pacjentów przyjmujących VKA, alternatywę dla warfaryny obecnie dostępne: w szczególności inhibitory bezpośrednio ukierunkowane na czynnik IIa (dabigatran) lub Xa (rywaroksaban, apiksaban, edoksaban).6 RE-ALIGN było prospektywnym, randomizowanym, otwartym badaniem fazy 2, w którym 252 pacjentów przydzielono losowo w stosunku 2:1 bez zaślepienia do grupy otrzymującej dabigatran lub warfarynę, z pacjentami stratyfikowanymi według odstępu czasu od wymiany (w ciągu trzech do siedmiu dni w populacji A ; > 3 miesiące w populacji B). Niestety, badanie zakończono przedwcześnie z powodu nadmiaru zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i krwawień wśród pacjentów z grupy dabigatranu. Negatywne wyniki tego badania można wytłumaczyć wyborem 50 ng/ml jako docelowego minimalnego poziomu dabigatranu, możliwością indukowania przez ten lek dalszych działań na kaskadę krzepnięcia, które upośledzają jego zdolność do osłabiania pooperacyjnego stanu nadkrzepliwości w porównaniu z warfaryną i włączenie pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym (populacja A), ponieważ jest to faza dużej częstości występowania incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Z drugiej strony rywaroksaban był już testowany na modelach eksperymentalnych9 i zwierzęcych10 z zachęcającymi wynikami. Na podstawie tych ustaleń badacze postawili hipotezę, że bezpośredni inhibitor czynnika Xa można ocenić u pacjentów z MHV w celu zapobiegania zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym.