Rivaroxaban vs. Warfarin bei Patienten mit Metallprothesen (RIWA)

Bei Patienten mit schwerer und symptomatischer Herzklappenerkrankung verbessert eine Klappenersatzoperation die Morbiditäts- und Mortalitätsergebnisse. Schätzungen zufolge wurden in den letzten 50 Jahren vier Millionen Klappenersatzeingriffe durchgeführt und es bleibt für die meisten Patienten mit fortgeschrittener Herzklappenerkrankung die einzige endgültige Behandlung.1 Patienten, die mechanische Herzklappen (MHV) erhielten, hatten eine deutlich niedrigere und höhere Sterblichkeit Die kumulative Inzidenz von Blutungen und in einigen Altersgruppen auch von Schlaganfällen war höher als bei Empfängern einer biologischen Prothese. Darüber hinaus erfordert MHV aufgrund der hohen Thrombogenität der Prothese eine lebenslange Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA), am häufigsten Warfarin. Auch bei sachgerechtem Therapieeinsatz kommt es zu einer hohen Inzidenz thromboembolischer Ereignisse: 1 % bis 4 % pro Jahr. Darüber hinaus ist das Blutungsrisiko erheblich und liegt zwischen 2 % und 9 % pro Jahr.4 Tatsächlich ist die Variabilität der International Normalised Ratio (INR) ein wichtiger unabhängiger Prädiktor für eine verkürzte Überlebenszeit bei Patienten mit MHV.5 Aufgrund des engen therapeutischen Index, der Wechselwirkungen, genetischen Varianten und der Notwendigkeit einer Blutüberwachung bei Patienten, die VKAs einnehmen, sind Alternativen zu Warfarin sind nun verfügbar: insbesondere Inhibitoren, die direkt auf Faktor IIa (Dabigatran) oder Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) abzielen.6 RE-ALIGN war eine prospektive, randomisierte, offene Phase-2-Studie, in der 252 Patienten im Verhältnis 2:1 unverblindet entweder auf Dabigatran oder Warfarin randomisiert wurden, wobei die Patienten nach dem Intervall seit dem Austausch stratifiziert wurden (innerhalb von drei bis sieben Tagen in Population A). ; >drei Monate in Population B). Leider wurde die Studie vorzeitig abgebrochen, da es bei Patienten in der Dabigatran-Gruppe zu häufig zu thromboembolischen Ereignissen und Blutungen kam. Die negativen Ergebnisse dieser Studie können durch die Wahl von 50 ng/ml als angestrebtem Dabigatran-Talspiegel, die Möglichkeit, dass dieses Medikament nachgeschaltete Effekte auf die Gerinnungskaskade auslöst, die seine Fähigkeit, den postoperativen hyperkoagulierbaren Zustand im Vergleich zu Warfarin abzuschwächen, beeinträchtigen, erklärt werden die Einbeziehung früher postoperativer Patienten (Population A), da es sich um eine Phase mit hoher Inzidenz thromboembolischer Ereignisse handelt.

Andererseits wurde Rivaroxaban bereits in experimentellen9 und Tiermodellen10 mit ermutigenden Ergebnissen getestet. Aufgrund dieser Ergebnisse stellten die Forscher die Hypothese auf, dass ein direkter Faktor-Xa-Hemmer bei Patienten mit MHV zur Vorbeugung thromboembolischer Ereignisse untersucht werden könnte.