Rivaroxaban versus warfarine bij patiënten met metalen prothese (RIWA)

Voor patiënten met ernstige en symptomatische hartklepaandoeningen verbetert klepvervangende chirurgie de morbiditeit en mortaliteit. Naar schatting zijn er de afgelopen 50 jaar vier miljoen klepvervangingsprocedures uitgevoerd en het blijft de enige definitieve behandeling voor de meeste patiënten met een gevorderde hartklepaandoening.1 Patiënten die mechanische hartkleppen (MHV) kregen, hadden een significant lagere mortaliteit, hogere cumulatieve incidentie van bloedingen en, in sommige leeftijdsgroepen, beroerte dan ontvangers van een biologische prothese. Bovendien vereist MHV levenslange antistolling met vitamine K-antagonisten (VKA), meestal warfarine, vanwege de hoge trombogeniciteit van de prothese. Zelfs met het juiste gebruik van therapie is er een hoge incidentie van trombo-embolische voorvallen: 1% tot 4% per jaar. Bovendien is het bloedingsrisico aanzienlijk, variërend van 2% tot 9% per jaar.4 Variabiliteit in de internationale genormaliseerde ratio (INR) is inderdaad een belangrijke onafhankelijke voorspeller van verminderde overleving bij patiënten met MHV.5 Vanwege de smalle therapeutische index, interacties, genetische varianten en de noodzaak van bloedmonitoring van patiënten die VKA's gebruiken, alternatieven voor warfarine zijn nu beschikbaar: met name remmers die zich direct richten op factor IIa (dabigatran) of Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban).6 RE-ALIGN was een prospectieve, gerandomiseerde, open-label fase 2-studie waarin 252 patiënten in een ongeblindeerde verhouding van 2:1 werden gerandomiseerd naar hetzij dabigatran of warfarine, waarbij patiënten werden gestratificeerd naar interval sinds vervanging (binnen drie tot zeven dagen in populatie A ; >drie maanden in populatie B). Helaas werd de studie voortijdig beëindigd vanwege een teveel aan trombo-embolische voorvallen en bloedingen bij patiënten in de dabigatran-groep. De negatieve resultaten van deze studie kunnen worden verklaard door de keuze van 50 ng/ml als het beoogde dalniveau van dabigatran, de mogelijkheid dat dit geneesmiddel stroomafwaartse effecten op de bloedstollingscascade veroorzaakt die het vermogen om de postoperatieve hypercoaguleerbare toestand ten opzichte van warfarine af te zwakken, aantasten en de opname van vroege postoperatieve patiënten (populatie A), aangezien het een fase is met een hoge incidentie van trombo-embolische voorvallen.

Anderzijds is rivaroxaban al getest in experimentele9 en diermodellen10 met bemoedigende resultaten. Volgens deze bevindingen veronderstelden de onderzoekers dat een directe factor Xa-remmer zou kunnen worden geëvalueerd bij patiënten met MHV voor de preventie van trombo-embolische voorvallen.