Dělat více za méně“: Optimalizace psychoterapeutických služeb v systému duševního zdraví

Rutinní Outcome Monitoring Rutinní Outcome Monitoring (ROM) umožňuje systematické hodnocení výsledků léčby v pravidelných intervalech pro sledování pokroku pacientů během léčby. ROM byl původně vyvinut pro klinické studie, čímž poskytuje kvalitní zpětnou vazbu pro výzkumné a klinické účely. Existují shromážděné důkazy o tom, že ROM má pozitivní účinky na podporu péče, výzkum a management.

Od začátku předchozího desetiletí se projekty ROM vyvinuly a integrovaly do národních zdravotnických systémů (např. Austrálie a Nový Zéland, Anglie atd.) a v různých výzkumných skupinách po celém světě (např. Holandsko, Itálie, USA, Kanada (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). V posledních letech byl počítačový software široce používán ke shromažďování, analýze a správě informací v bezpečné efektivním a dostupným způsobem poskytujícím pečovatelům trvalou zpětnou vazbu (Barkham a kol., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison a kol., 2000).

Rutinní sledování výsledků může umožnit dosažení několika cílů, které přímo přispívají k léčbě (De Beurs et al., 2011). Poskytuje lékařům a pacientům kvalitní zpětnou vazbu v reálném čase o postupu léčby a včasné identifikaci různých problémů, jako je negativní reakce na terapii. To zvyšuje pozitivní odezvu na léčbu, vyrovnává terapeutovy předsudky optimistickým či pesimistickým směrem, podporuje rozhodování v léčbě a zlepšuje spolupráci mezi terapeutem a pacientem. Proto se také zlepšuje zapojení pacientů do terapeutického procesu, jejich oddanost k němu a jejich spokojenost (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). Skupina studií prokázala, že časté sledování hodnocení terapeutického vztahu během psychoterapie umožňuje v reálném čase lépe identifikovat terapeutické ruptury, které lze korigovat (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). V psychiatrické práci s těžšími pacienty bylo prokázáno, že existuje korelace mezi ROM a významným snížením počtu a délky hospitalizací, což je zjištění, které má významný ekonomický význam (Slade et al., 2006). V metaanalytickém přehledu publikovaném v roce 2009 (12 studií, 2001-2006) bylo u sledovaných terapií prokázáno významné krátkodobé symptomatické zlepšení a některá dlouhodobá zlepšení. V jiném přehledu (Shimokawa et al., 2010) mělo týdenní měření míry osobní pohody významný pozitivní dopad na kvalitu, trvání a výsledek léčby, zejména u pacientů náchylných k předčasnému ukončení léčby. Navzdory počátečním námitkám mezi týmy zavést do své práce kvantitativní měření, různé pokusy ukázaly, že po asimilaci je spokojenost zaměstnanců se systémy velká a slouží jako doplněk k individuální práci a setkání zaměstnanců (de Beurs et al., 2011).

Shromažďování širokých informací v ROM se také používá pro manažerské účely (Trauer, 2010). Nashromážděné informace mohou být například použity pro pokračující epidemiologický výzkum léčebných postupů, protože se skutečně vyskytují v heterogenním klinickém prostředí a mohou maximalizovat využití zdrojů (Coombs et al., 2011). Získané informace (na organizační, místní, regionální nebo národní úrovni) budou mít pravděpodobněji vyšší prediktivní platnost než informace získané z náhodného dotazování pacientů za účelem zlepšení. Byla také provedena účinná hodnocení různých léčebných přístupů a je důležité vzít v úvahu, že léčby jsou skutečně účinné v konkrétním klinickém prostředí, ve kterém jsou poskytovány, a nikoli pouze v kontrolovaných studiích za velmi odlišných podmínek (Stiles et al., 2008). Aplikace ROM se zdá být účinnější, když je integrována formalizovaným a strukturovaným způsobem (Krägeloh, 2015). V tomto smyslu může být silným manažerským nástrojem, který balancuje mezi očekáváními a potřebami pacienta a kapacitou péče o duševní zdraví. Je tedy překvapivé, jak nedávno poznamenal Jensen-Doss (2018), že ROM se v praxi používá jen zřídka, i když je vnímán příznivě.

Navzdory současnému nadšení, pokrokům v implementaci a rostoucí víře mezi některými zastánci a tvůrci politik, že ROM představuje velkou revoluci v praxi psychoterapie, jiný výzkum naznačil, že zaměření na měření a monitorování hrozí, že přehlédne smysl (Miller et al., 2015). Výzkum z oblasti odbornosti a odborné výkonnosti poskytuje vodítko pro realizaci plného potenciálu ROM. Jedním z klíčových prvků při optimalizaci účinku ROM je to, že rozhodnutí odvozená z průběžného shromažďování výsledků měření budou přijímána s pacientem (a nikoli s ním pouze sdílena). Jak ukazuje Clarke et al. (2015), aktivnější zapojení do rozhodování, než pacient uvedl jako žádoucí, bylo spojeno s vyšší spokojeností. Klinická orientace na posílení, spíše než na sdílené rozhodování, může maximalizovat spokojenost a optimalizovat účinek, který může mít ROM na klinickou praxi.

Implementace nových strategií v oblasti psychiatrie může vést k podstatnému snížení nákladů (van Londen, 2016) Párování mezi pacientem a terapeutem v psychoterapii Výzkum přizpůsobení léčebných postupů jedinečným potřebám a sklonům pacientů je omezený. Tradiční výzkum účinnosti psychoterapie se zaměřuje na roli intervencí a teoretických značek, minimalizuje faktory, které nelze náhodně přiřadit. Tento směr výzkumu nerealizoval svůj původní a požadovaný příslib, možná proto, že se mu nepodařilo začlenit do studia psychoterapie důležité a účinné varianty léčby, které jsou spojeny s terapeutickými a nediagnostickými faktory pacienta (Beutler, 2015).

Možnost přiřadit pacienta k terapeutovi podle údajů před léčbou se nezdařila. Bylo zjištěno, že k dobrým výsledkům psychoterapie přispívá mnoho faktorů. Patří mezi ně faktory pacienta (např. vysoká míra motivace a zapojení s pozitivním, ale realistickým přístupem), faktory terapeuta (např. výcvik a supervize) a vztahové faktory (hlavním faktorem je síla terapeutické aliance; ostatní faktory jsou střední až střední). špatná korelace s výsledkem) (Cooper, 2008).

I když je akceptováno, že shoda mezi pacientem a terapeutem před léčbou nebude fungovat, možnost znovu spárovat dyády pacient-terapeut v případě neúspěšných terapií klinicky zní. Překvapivě, pokud je nám známo, tato možnost nebyla nikdy zkoumána. I když tedy ROM jasně ukazuje, zda je trajektorie dané psychoterapie příznivá, nezkoumá se pro zahájení opětovného spárování mezi pacientem a terapeutem v terapiích se špatným výsledkem. To lze přičíst osobní a chráněné povaze psychoterapie, která je obecně vnímána jako lhostejná k vnějšímu pozorování.

PŘEDPOKLADY VÝZKUMU Společná implementace rutinních monitorovacích nástrojů založených na pacientovi a terapeutovi se strategiemi párování/opětovného párování podpoří výsledek terapie o 25 % a nesníží celkovou spokojenost pacientů.

Měřeno v hodnotách nákladové efektivity je naším sekundárním předpokladem, že společná implementace monitorovacích a řídících systémů sníží náklady na duševní zdraví ve zkoumané jednotce o 28 %.

NÁVRH STUDIE Studie (viz obrázek 1 přiložený na konci návrhu) bude trvat 21 měsíců, z nichž 14 měsíců bude věnováno hodnocení efektu systému monitorování a párování v jednom ambulantním zařízení pro intenzivní péči o duševní zdraví.

Studie bude provedena v oddělení denní péče (DCD) Centra duševního zdraví Shalvata (SMHC). Tato jednotka léčí pacienty, kteří trpí psychiatrickými poruchami, ale nevyžadují plnou hospitalizaci. DCD je součástí sítě ambulantních pacientů SMHC a přijímá pacienty přímo z komunity (na půli cesty). Oddělení má různorodý tým (30 odborníků) psychiatrů, psychologů, sociálních pracovníků, ergoterapeutů, expresivních terapeutů a ošetřovatelského personálu a každý měsíc přijme cca 10-15 pacientů. DCD je ideální pro testování nových terapeutických strategií v oblasti psychiatrie: poskytuje intenzivní péči (umožňuje tak časté sledování stavu pacienta), pracuje ve velkých objemech (t.j. může rychle zkoumat návrhy na zavedení léčebných systémů), je podpořena sofistikovanými informačními systémy (Chameleon; integrovaný systém elektronických lékařských záznamů) a jelikož je situována „mezi“ hospitalizačním a ambulantním systémem (pokrývá oba).

Navrhovaná studie v pilotní studii, tedy zaměřená na relativně malý počet účastníků. Do studie bude zahrnuto celkem sto pacientů, randomizovaných podle pořadí buď do skupiny monitorovaných a odpovídajících („re-matched“), nebo do skupiny léčených jako obvykle (TAU). Zařazení pacienti ze dvou skupin budou sledováni po celou dobu jejich denní péče nebo po dobu 3 měsíců (kratší z těchto dvou). Následná kontrola bude zahrnovat formalizované skupiny re-matched a TAU (SCID) a řadu self-reported dotazníků (viz níže). Pacienti a terapeuti obou skupin budou rutinně vyplňovat dotazníky ROM, stejně jako střednědobé a závěrečné dotazníky hodnotící jejich stav a spokojenost; budou spárováni/znovu spárováni pouze pacienti ze znovu spárované skupiny (viz níže).