Doing More With Less": Optimalisering av psykoterapeutiske tjenester i det psykiske helsesystemet

Rutinemessig utfallsovervåking Rutineutfallsovervåking (ROM) muliggjør systematisk vurdering av behandlingsresultater med jevne mellomrom for å overvåke fremgangen til pasienter under behandlingen. ROM ble opprinnelig utviklet for kliniske studier, og gir dermed kvalitetstilbakemeldinger for forskning og kliniske formål. Det er akkumulert bevis for at ROM har positive effekter for støttende omsorg, for forskning og for ledelse.

Fra begynnelsen av forrige tiår har ROM-prosjekter utviklet seg og integrert i nasjonale helsesystemer (f. Australia og New Zealand, England osv.) og i ulike forskningsgrupper rundt om i verden (f.eks. Holland, Italia, USA, Canada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006) .De siste årene har dataprogramvare blitt mye brukt til å samle inn, analysere og administrere informasjon på en sikker, effektiv og tilgjengelig måte, som gir løpende tilbakemelding til omsorgspersoner (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Rutinemessig resultatovervåking kan gjøre det mulig å oppnå flere mål som direkte bidrar til behandling (De Beurs et al., 2011). Det gir kvalitetstilbakemeldinger til klinikere og pasienter i sanntid om fremdriften av behandlingen og tidlig identifisering av ulike problemer som negativ respons på terapi. Dette øker den positive responsen på behandlingen, balanserer terapeutens skjevheter i en optimistisk eller pessimistisk retning, støtter beslutninger i behandlingen og forbedrer samarbeidet mellom terapeut og pasient. Derfor forbedres også pasienters involvering i den terapeutiske prosessen, deres forpliktelse til den og deres tilfredshet (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). En gruppe studier har vist at hyppig overvåking av evalueringen av den terapeutiske relasjonen under psykoterapi muliggjør bedre sanntidsidentifikasjon av terapeutiske rupturer som kan korrigeres (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). I psykiatrisk arbeid med mer alvorlige pasienter ble det påvist at det var en sammenheng mellom ROM og en signifikant reduksjon i antall og varighet av sykehusinnleggelser, et funn som har en betydelig økonomisk betydning (Slade et al., 2006). I en metaanalyseoversikt publisert i 2009 (12 studier, 2001-2006) ble det vist en betydelig kortsiktig symptomatisk forbedring og noen langsiktige forbedringer i overvåkede terapier. I en annen oversikt (Shimokawa et al., 2010) hadde et ukentlig mål på personlig velværemål en betydelig positiv innvirkning på kvaliteten, varigheten og resultatet av behandlingen, spesielt hos pasienter som var utsatt for frafall. Til tross for innledende innvendinger blant teamene om å introdusere kvantitative målinger i arbeidet sitt, har ulike forsøk vist at etter assimilering er personaltilfredsheten fra systemene stor og fungerer som et supplement til individuelt arbeid og personalmøter (de Beurs et al., 2011).

Innsamlingen av den brede informasjonen i ROM-en brukes også til ledelsesformål (Trauer, 2010). For eksempel kan den akkumulerte informasjonen brukes til pågående epidemiologisk forskning av behandlinger ettersom de faktisk forekommer i et heterogent klinisk miljø og kan maksimere ressursutnyttelsen (Coombs et al., 2011). Informasjonen som produseres (på organisasjons-, lokalt, regionalt eller nasjonalt nivå) har større sannsynlighet for å ha høyere prediktiv validitet enn informasjon hentet fra tilfeldige avhør av pasienter for forbedring. Det er også gjort effektive evalueringer av ulike behandlingstilnærminger, og det er viktig å ta i betraktning at behandlinger faktisk er effektive i den spesielle kliniske setting de gis, og ikke bare i kontrollerte studier under svært forskjellige forhold (Stiles et al., 2008). Å bruke ROM ser ut til å være mer effektivt når det er integrert på en formalisert og strukturert måte (Krägeloh, 2015). I slike termer kan det være et kraftig ledelsesverktøy som balanserer mellom pasientens forventninger og behov og kapasiteten til psykisk helsevern. Det er derfor overraskende, som nylig bemerket av Jensen-Doss (2018), at ROM sjelden brukes i praksis, selv om den blir sett positivt på.

Til tross for nåværende entusiasme, fremskritt i implementeringen og den økende troen blant noen talsmenn og beslutningstakere på at ROM representerer en stor revolusjon i utøvelse av psykoterapi, har annen forskning antydet at fokuset på måling og overvåking står i fare for å gå glipp av poenget (Miller et al. al., 2015). Forskning fra fagfeltet og ekspertytelse gir veiledning for å realisere det fulle potensialet til ROM. Et avgjørende element for å optimalisere effekten av ROM er at beslutningene som kommer fra kontinuerlig innsamling av utfallsmålene vil bli tatt med pasienten (og ikke bare delt med ham/henne). Som vist av Clarke et al. (2015) var mer aktiv involvering i beslutningstaking enn det pasienten oppga som ønsket assosiert med høyere tilfredshet. En klinisk orientering mot å styrke, snarere enn delt, beslutningstaking kan maksimere tilfredshet og optimalisere effekten ROM kan ha på klinisk praksis.

Implementering av nye strategier innen psykiatri kan resultere i betydelig kostnadsreduksjon (van Londen, 2016) Pasient-terapeut-matching i psykoterapi Forskning på å tilpasse behandlingsprosedyrer til pasientenes unike behov og tilbøyeligheter er begrenset. Tradisjonell forskning på effekten av psykoterapi fokuserer på rollen til intervensjoner og teoretiske merkevarer, og minimerer faktorer som ikke kan tildeles tilfeldig. Denne forskningslinjen har ikke realisert sitt opprinnelige og ønskede løfte, kanskje fordi den ikke klarer å inkorporere viktige og effektive behandlingsvariasjoner i studiet av psykoterapi som er assosiert med terapeut- og ikke-diagnostiske pasientfaktorer (Beutler, 2015).

Muligheten for å matche pasient til terapeut ved hjelp av data før behandling lyktes ikke. Mange faktorer ble funnet å bidra til godt resultat i psykoterapi. Disse inkluderer pasientens faktorer (f.eks. høye nivåer av motivasjon og engasjement med positiv, men realistisk holdning), terapeutens faktorer (f.eks. opplæring og veiledning) og relasjonelle faktorer (styrken av terapeutisk allianse er en ledende faktor; andre faktorer er moderate til dårlig-korrelasjon til utfall) (Cooper, 2008).

Selv om det er akseptert at førbehandling pasient-terapeut-matching ikke vil holde, er muligheten for å re-matche pasient-terapeut-dyader i tilfelle mislykkede terapier klinisk lyd. Overraskende nok, så vidt vi vet, ble denne muligheten aldri undersøkt. Dermed, mens ROM tydelig indikerer om banen til en gitt psykoterapi er gunstig, undersøkes den ikke for å initiere pasient-terapeut re-matching i terapier med dårlig resultat. Dette kan tilskrives psykoterapiens personlige og beskyttede natur, generelt oppfattet som likegyldig til ekstern observasjon.

FORSKNINGSANTAGELSER Samimplementering av pasient- og terapeutbaserte rutinemessige overvåkingsverktøy med matching/re-matching strategier vil fremme terapiresultatet hos 25 % og vil ikke redusere den totale pasienttilfredsheten.

Målt i kostnadseffektivitetsverdier, er vår sekundære antakelse at samimplementering av overvåkings- og administrasjonssystemer vil redusere 28 % av kostnadene for psykisk helse i den undersøkte enheten.

STUDIEDESIGN Studien (se figur 1 vedlagt på slutten av forslaget) vil strekke seg over 21 måneder, hvorav 14 måneder vil bli dedikert til å vurdere effekten av overvåking- og matchingssystem i ett poliklinisk intensivt psykisk helsesenter.

Studien vil bli utført i Day Care Department (DCD) ved Shalvata Mental Health Center (SMHC). Denne enheten behandler pasienter som lider av psykiatriske lidelser, men som ikke krever full sykehusinnleggelse. DCD er en del av SMHCs polikliniske nettverk, og tar inn pasienter direkte fra samfunnet (halvveis inn). Avdelingen har et mangfoldig team (30 fagpersoner) av psykiatere, psykologer, sosionomer, ergoterapeuter, ekspressive terapeuter og pleiepersonell, og tar i mot ca 10-15 pasienter hver måned. DCD er ideell for å teste nye terapeutiske strategier innen psykiatrien: den gir intensivbehandling (som muliggjør hyppig overvåking av pasientens tilstand), den opererer i store volumer (dvs. kan raskt undersøke forslag til implementering av behandlingssystemer), den er støttet av sofistikerte informasjonssystemer (Kameleon; et integrert elektronisk journalsystem) og ettersom det er plassert "i mellom" sykehusinnleggelses- og ambulatoriesystemene (det dekker begge).

Den foreslåtte studien i en pilotstudie, og fokuserer dermed på et relativt lite antall deltakere. Til sammen vil hundre pasienter bli registrert i studien, randomisert etter rekkefølge til enten gruppen overvåket-og-matchet ("re-matchet") eller behandlet-som-vanlig (TAU)-gruppen. Påmeldte pasienter i de to gruppene vil bli fulgt i hele barnehageperioden, eller til en periode på 3 måneder (den korteste av de to). Oppfølging vil inkludere både re-matchede og TAU-grupper formalisert (SCID) og en rekke selvrapporterte spørreskjemaer (se nedenfor). Pasienter og terapeuter fra begge gruppene vil rutinemessig fylle ut ROM-spørreskjemaer, samt spørreskjemaer på midten og slutten av gangen som evaluerer deres tilstand og tilfredshet; bare pasienter i den gjenmatchede gruppen vil bli matchet/re-matchet (se nedenfor).