Hacer más con menos": Optimización de los servicios psicoterapéuticos en el sistema de salud mental

Monitoreo de resultados de rutina El monitoreo de resultados de rutina (ROM) permite la evaluación sistemática de los resultados del tratamiento a intervalos regulares para monitorear el progreso de los pacientes durante el tratamiento. ROM se desarrolló originalmente para estudios clínicos, por lo que proporciona información de calidad para fines clínicos y de investigación. Existe evidencia acumulada de que la ROM tiene efectos positivos para el apoyo a la atención, para la investigación y para la gestión.

Desde principios de la década anterior, los proyectos ROM se han desarrollado e integrado en los sistemas nacionales de salud (p. Australia y Nueva Zelanda, Inglaterra, etc.) y en varios grupos de investigación de todo el mundo (p. Holanda, Italia, EE. UU., Canadá, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). En los últimos años, los programas informáticos se han utilizado ampliamente para recopilar, analizar y gestionar información de forma segura, manera eficiente y accesible, brindando retroalimentación continua a los cuidadores (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

El seguimiento rutinario de los resultados puede permitir alcanzar varios objetivos que contribuyen directamente al tratamiento (De Beurs et al., 2011). Brinda retroalimentación de calidad a médicos y pacientes en tiempo real sobre el progreso del tratamiento y la identificación temprana de diversos problemas, como la respuesta negativa a la terapia. Esto aumenta la respuesta positiva al tratamiento, equilibra los sesgos del terapeuta en una dirección optimista o pesimista, respalda las decisiones en el tratamiento y mejora la cooperación entre el terapeuta y el paciente. Por tanto, también mejora la implicación de los pacientes en el proceso terapéutico, su compromiso con el mismo y su satisfacción (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). Un grupo de estudios ha demostrado que el seguimiento frecuente de la evaluación de la relación terapéutica durante la psicoterapia permite una mejor identificación en tiempo real de las rupturas terapéuticas que pueden corregirse (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). En el trabajo psiquiátrico con pacientes más graves, se demostró que había una correlación entre la ROM y una reducción significativa en el número y la duración de las hospitalizaciones, hallazgo que tiene una importancia económica importante (Slade et al., 2006). En una revisión de metanálisis publicada en 2009 (12 estudios, 2001-2006) se mostró una mejoría sintomática significativa a corto plazo y algunas mejoras a largo plazo en las terapias monitoreadas. En otra revisión (Shimokawa et al., 2010), una medida semanal de medidas de bienestar personal tuvo un impacto positivo significativo en la calidad, duración y resultado del tratamiento, especialmente en pacientes propensos al abandono. A pesar de las objeciones iniciales entre los equipos para introducir mediciones cuantitativas en su trabajo, varios intentos han demostrado que después de la asimilación, la satisfacción del personal con los sistemas es grande y sirve como complemento para el trabajo individual y las reuniones de personal (de Beurs et al., 2011).

La recopilación de información amplia en el ROM también se utiliza con fines de gestión (Trauer, 2010). Por ejemplo, la información acumulada se puede utilizar para la investigación epidemiológica en curso de los tratamientos, ya que realmente ocurren en un entorno clínico heterogéneo y puede maximizar la utilización de recursos (Coombs et al., 2011). Es más probable que la información producida (a nivel organizacional, local, regional o nacional) tenga una mayor validez predictiva que la información extraída de preguntas incidentales a los pacientes para mejorar. También se han realizado evaluaciones efectivas de varios enfoques de tratamiento, y es importante considerar que los tratamientos son realmente efectivos en el entorno clínico particular en el que se brindan, y no solo en estudios controlados en condiciones muy diferentes (Stiles et al., 2008). La aplicación de ROM parece ser más efectiva cuando se integra de manera formalizada y estructurada (Krägeloh, 2015). En tales términos, puede ser una poderosa herramienta de gestión, equilibrando las expectativas y necesidades del paciente y la capacidad de atención en salud mental. Por lo tanto, sorprende, como señaló recientemente Jensen-Doss (2018), que la ROM rara vez se usa en la práctica, a pesar de que se ve con buenos ojos.

A pesar del entusiasmo actual, los avances en la implementación y la creciente creencia entre algunos defensores y legisladores de que ROM representa una gran revolución en la práctica de la psicoterapia, otra investigación ha sugerido que el enfoque en la medición y el seguimiento corre el riesgo de perder el punto (Miller et al., 2012). al., 2015). La investigación del campo de la experiencia y el desempeño de los expertos brinda orientación para aprovechar todo el potencial de ROM. Un elemento crucial para optimizar el efecto del ROM es que las decisiones derivadas de la recopilación continua de las medidas de resultado se tomarán con el paciente (y no solo se compartirán con él). Como muestran Clarke et al. (2015), una participación más activa en la toma de decisiones de lo que el paciente declaró como deseado se asoció con una mayor satisfacción. Una orientación clínica hacia el empoderamiento, en lugar de la toma de decisiones compartida, puede maximizar la satisfacción y optimizar el efecto que ROM puede tener en la práctica clínica.

La implementación de estrategias novedosas en el campo de la psiquiatría puede resultar en una reducción sustancial de los costos (van Londen, 2016) Coincidencia paciente-terapeuta en psicoterapia La investigación sobre la adaptación de los procedimientos de tratamiento a las necesidades y tendencias únicas de los pacientes es limitada. La investigación tradicional sobre la eficacia de la psicoterapia se centra en el papel de las intervenciones y las marcas teóricas, minimizando los factores que no pueden asignarse al azar. Esta línea de investigación no se ha dado cuenta de su promesa inicial y deseada, quizás porque no logra incorporar al estudio de la psicoterapia variaciones de tratamiento importantes y efectivas que están asociadas con factores del terapeuta y del paciente no diagnósticos (Beutler, 2015).

La posibilidad de hacer coincidir al paciente con el terapeuta mediante datos previos al tratamiento no tuvo éxito. Se encontraron muchos factores que contribuyen a un buen resultado en las psicoterapias. Estos incluyen factores del paciente (p. ej., altos niveles de motivación e implicación con una actitud positiva pero realista), factores del terapeuta (p. ej., capacitación y supervisión) y factores relacionales (la fuerza de la alianza terapéutica es un factor principal; otros factores son de moderados a moderados). mala correlación con el resultado) (Cooper, 2008).

Si bien se acepta que la coincidencia entre paciente y terapeuta antes del tratamiento no funcionará, la posibilidad de volver a emparejar díadas de paciente y terapeuta en caso de terapias sin éxito suena clínicamente. Sorprendentemente, hasta donde sabemos, esta posibilidad nunca fue examinada. Por lo tanto, mientras que el ROM indica claramente si la trayectoria de una psicoterapia dada es favorable, no se examina para iniciar una nueva correspondencia entre el paciente y el terapeuta en terapias con resultados deficientes. Esto puede atribuirse al carácter personal y protegido de la psicoterapia, generalmente percibida como indiferente a la observación externa.

SUPUESTOS DE LA INVESTIGACIÓN La implementación conjunta de herramientas de monitoreo de rutina basadas en el paciente y el terapeuta con estrategias de igualación/nueva coincidencia promoverá el resultado de la terapia en un 25 % y no reducirá la satisfacción total de los pacientes.

Medido en valores de costo-efectividad, nuestra suposición secundaria es que la implementación conjunta de sistemas de monitoreo y gestión reducirá el 28% de los costos de salud mental en la unidad examinada.

DISEÑO DEL ESTUDIO El estudio (ver Figura 1 adjunta al final de la propuesta) tendrá una duración de 21 meses, de los cuales 14 meses se dedicarán a evaluar el efecto del sistema de seguimiento y emparejamiento en un centro de salud mental intensivo para pacientes ambulatorios.

El estudio se realizará en el Departamento de Atención Diurna (DCD) del Centro de Salud Mental Shalvata (SMHC). Esta unidad trata a pacientes que padecen trastornos psiquiátricos pero que no requieren hospitalización completa. El DCD es parte de la red de pacientes ambulatorios de SMHC y admite pacientes directamente de la comunidad (a mitad de camino). El departamento cuenta con un equipo diverso (30 profesionales) de psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, terapeutas expresivos y personal de enfermería, y recibe entre 10 y 15 pacientes cada mes. El DCD es ideal para probar nuevas estrategias terapéuticas en el campo de la psiquiatría: proporciona cuidados intensivos (permitiendo así un monitoreo frecuente de la condición del paciente), opera en grandes volúmenes (es decir, puede examinar rápidamente propuestas para implementar sistemas de tratamiento), es respaldado por sofisticados sistemas de información (Chameleon; un sistema integrado de historia clínica electrónica) y por estar situado "entre" los sistemas hospitalario y ambulatorio (cubre a ambos).

El estudio propuesto en un estudio piloto, centrándose así en un número relativamente pequeño de participantes. En total, cien pacientes se inscribirán en el estudio, aleatorizados por orden al grupo monitoreado y emparejado ("re-emparejado") o al grupo tratado como de costumbre (TAU). Los pacientes inscritos de los dos grupos serán seguidos durante todo su período de atención diurna, o hasta un período de 3 meses (el más corto de los dos). El seguimiento incluirá tanto grupos de TAU vueltos a emparejar como formalizados (SCID) y una variedad de cuestionarios autoinformados (ver más abajo). Los pacientes y terapeutas de ambos grupos completarán de forma rutinaria cuestionarios ROM, así como cuestionarios a medio y final de término que evalúen su estado y satisfacción; solo los pacientes del grupo reemparejado serán emparejados/reemparejados (ver más abajo).