Делать больше с меньшими затратами»: оптимизация психотерапевтических услуг в системе психического здоровья

Рутинный мониторинг результатов Рутинный мониторинг результатов (ROM) позволяет систематически оценивать результаты лечения через регулярные промежутки времени для наблюдения за прогрессом пациентов во время лечения. Первоначально ROM был разработан для клинических исследований, что обеспечивает качественную обратную связь для исследовательских и клинических целей. Накоплены доказательства того, что ROM оказывает положительное влияние на поддержку лечения, исследования и управление.

По состоянию на начало предыдущего десятилетия проекты ROM были разработаны и интегрированы в национальные системы здравоохранения (например, Австралия и Новая Зеландия, Англия и др.) и в различных исследовательских группах по всему миру (например, Голландия, Италия, США, Канада (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). В последние годы компьютерное программное обеспечение широко используется для сбора, анализа и управления информацией в безопасном, эффективным и доступным способом, обеспечивая постоянную обратную связь с лицами, осуществляющими уход (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Регулярный мониторинг результатов может позволить достичь нескольких целей, которые непосредственно способствуют лечению (De Beurs et al., 2011). Он обеспечивает качественную обратную связь с врачами и пациентами в режиме реального времени о ходе лечения и раннее выявление различных проблем, таких как отрицательный ответ на терапию. Это увеличивает положительную реакцию на лечение, уравновешивает предубеждения терапевта в оптимистическом или пессимистическом направлении, поддерживает решения в лечении и улучшает сотрудничество между терапевтом и пациентом. Следовательно, участие пациентов в терапевтическом процессе, их приверженность ему и их удовлетворенность (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002) также улучшаются. Группа исследований показала, что частый мониторинг оценки терапевтических отношений во время психотерапии позволяет лучше выявлять терапевтические разрывы в режиме реального времени, которые можно исправить (Muran et al., 2009; Safran et al., 2011). При психиатрической работе с более тяжелыми пациентами была продемонстрирована корреляция между ПЗУ и значительным снижением числа и продолжительности госпитализаций, что имеет большое экономическое значение (Slade et al., 2006). В обзоре метаанализа, опубликованном в 2009 г. (12 исследований, 2001–2006 гг.), при контролируемой терапии было показано значительное краткосрочное симптоматическое улучшение и некоторые долгосрочные улучшения. В другом обзоре (Shimokawa et al., 2010) еженедельное измерение показателей личного самочувствия оказало значительное положительное влияние на качество, продолжительность и исход лечения, особенно у пациентов, склонных к выбыванию. Несмотря на первоначальные возражения команд относительно введения количественных измерений в свою работу, различные попытки показали, что после ассимиляции удовлетворенность персонала от систем велика и служит дополнением к индивидуальной работе и собраниям персонала (de Beurs et al., 2011).

Сбор обширной информации в ПЗУ также используется в управленческих целях (Trauer, 2010). Например, накопленная информация может быть использована для текущих эпидемиологических исследований методов лечения, поскольку они фактически применяются в неоднородной клинической среде и могут максимально использовать ресурсы (Coombs et al., 2011). Полученная информация (на организационном, местном, региональном или национальном уровнях) с большей вероятностью будет иметь более высокую прогностическую достоверность, чем информация, извлеченная из случайных опросов пациентов для улучшения состояния. Также были проведены эффективные оценки различных подходов к лечению, и важно учитывать, что лечение действительно эффективно в конкретных клинических условиях, а не только в контролируемых исследованиях в очень разных условиях (Stiles et al., 2008). Применение ПЗУ кажется более эффективным, если оно интегрировано формализованным и структурированным образом (Krägeloh, 2015). С этой точки зрения, это может быть мощным управленческим инструментом, балансирующим между ожиданиями и потребностями пациента и возможностями психиатрической помощи. Таким образом, удивительно, как недавно отметил Jensen-Doss (2018), что ПЗУ редко используется на практике, хотя и рассматривается положительно.

Несмотря на нынешний энтузиазм, успехи в реализации и растущее убеждение некоторых сторонников и политиков в том, что ROM представляет собой крупную революцию в практике психотерапии, другие исследования показали, что сосредоточение внимания на измерении и мониторинге рискует упустить суть (Miller et al. др., 2015). Исследования в области экспертизы и экспертной оценки дают рекомендации по реализации полного потенциала ПЗУ. Одним из важнейших элементов оптимизации эффекта ПЗУ является то, что решения, полученные в результате постоянного сбора показателей результатов, будут приниматься вместе с пациентом (а не просто сообщаться ему/ей). Как показано Кларком и соавт. (2015), более активное участие в принятии решений, чем заявленное пациентом как желаемое, было связано с более высокой удовлетворенностью. Клиническая ориентация на расширение прав и возможностей, а не на совместное принятие решений, может максимизировать удовлетворение и оптимизировать влияние ПЗУ на клиническую практику.

Внедрение новых стратегий в области психиатрии может привести к существенному снижению затрат (van Londen, 2016) Подбор пациентов и терапевтов в психотерапии Исследования по адаптации лечебных процедур к уникальным потребностям и склонностям пациентов ограничены. Традиционные исследования эффективности психотерапии сосредотачиваются на роли вмешательств и теоретических брендов, минимизируя факторы, которые нельзя назначать случайным образом. Это направление исследований не реализовало свои первоначальные и желаемые перспективы, возможно, потому, что оно не включает в изучение психотерапии важные и эффективные варианты лечения, связанные с факторами терапевта и недиагностическими факторами пациента (Beutler, 2015).

Возможность сопоставить пациента с терапевтом по данным до лечения не удалась. Было обнаружено, что многие факторы способствуют хорошему результату психотерапии. К ним относятся факторы пациента (например, высокий уровень мотивации и вовлеченность с позитивным, но реалистичным отношением), факторы терапевта (например, обучение и супервизия) и факторы отношений (сила терапевтического альянса является ведущим фактором; плохая корреляция с исходом) (Cooper, 2008).

Хотя общепризнано, что сопоставление пациента и терапевта до лечения не годится, возможность повторного сопоставления диад пациент-терапевт в случае неудачной терапии клинически звучит. Удивительно, но, насколько нам известно, эта возможность никогда не рассматривалась. Таким образом, в то время как ROM ясно показывает, является ли траектория данной психотерапии благоприятной, она не исследуется для инициирования повторного подбора пациентов и терапевтов в терапии с плохим результатом. Это можно объяснить личным и защищенным характером психотерапии, обычно воспринимаемой как безразличная к внешнему наблюдению.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ Совместное применение инструментов рутинного мониторинга, основанных на пациентах и ​​терапевтах, со стратегиями сопоставления/повторного сопоставления улучшит результаты терапии на 25% и не снизит общую удовлетворенность пациентов.

Наше вторичное предположение, измеренное в показателях эффективности затрат, заключается в том, что совместное внедрение систем мониторинга и управления снизит 28% затрат на психическое здоровье в обследованном отделении.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование (см. рис. 1, прикрепленное в конце заявки) будет длиться более 21 месяца, из которых 14 месяцев будут посвящены оценке эффекта системы мониторинга и сопоставления в одном амбулаторном отделении интенсивной психиатрической помощи.

Исследование будет проводиться в отделении дневного ухода (DCD) Центра психического здоровья Шалвата (SMHC). В этом отделении лечатся пациенты, страдающие психическими расстройствами, но не требующие полной госпитализации. DCD является частью амбулаторной сети SMHC и принимает пациентов непосредственно из сообщества (на полпути). В отделении работает разнообразная команда (30 специалистов) психиатров, психологов, социальных работников, эрготерапевтов, экспресс-терапевтов и медперсонала, и ежемесячно принимает около 10-15 пациентов. DCD идеально подходит для тестирования новых терапевтических стратегий в области психиатрии: он обеспечивает интенсивную терапию (что позволяет часто контролировать состояние пациента), он работает в больших объемах (т.е. может быстро рассматривать предложения по внедрению систем лечения), он опирается на сложные информационные системы (Chameleon, интегрированная система электронной медицинской документации) и находится «между» госпитальной и амбулаторной системами (охватывает их обе).

Предлагаемое исследование в пилотном исследовании, таким образом, ориентируясь на относительно небольшое количество участников. Всего в исследование будет включено сто пациентов, рандомизированных по порядку либо в группу контролируемого и подобранного («повторно подобранного»), либо в группу лечения как обычно (TAU). Зарегистрированные пациенты двух групп будут находиться под наблюдением в течение всего периода их пребывания в дневном стационаре или в течение 3 месяцев (более короткий из двух). Последующее наблюдение будет включать как повторно подобранные, так и формализованные группы TAU (SCID), а также ряд анкет с самооценкой (см. Ниже). Пациенты и терапевты обеих групп будут регулярно заполнять анкеты ROM, а также среднесрочные и конечные анкеты, оценивающие их состояние и удовлетворенность; будут подобраны/повторно подобраны только пациенты из повторно подобранной группы (см. ниже).