Faire plus avec moins : Optimiser les services psychothérapeutiques dans le système de santé mentale

Surveillance de routine des résultats La surveillance de routine des résultats (ROM) permet une évaluation systématique des résultats du traitement à intervalles réguliers pour surveiller les progrès des patients pendant le traitement. Le ROM a été développé à l'origine pour les études cliniques, fournissant ainsi une rétroaction de qualité à des fins de recherche et cliniques. Il existe des preuves accumulées que la ROM a des effets positifs pour le soutien des soins, pour la recherche et pour la gestion.

Depuis le début de la décennie précédente, les projets ROM se sont développés et intégrés dans les systèmes nationaux de santé (ex. Australie et Nouvelle-Zélande, Angleterre, etc.) et dans divers groupes de recherche à travers le monde (par ex. Hollande, Italie, États-Unis, Canada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). Ces dernières années, les logiciels informatiques ont été largement utilisés pour collecter, analyser et gérer des informations de manière sécurisée, efficace et accessible, en fournissant une rétroaction continue aux soignants (Barkham et coll., 2001; Barkham et Mellor-Clark, 2003; Margison et coll., 2000).

Le suivi systématique des résultats peut permettre d'atteindre plusieurs objectifs qui contribuent directement au traitement (De Beurs et al., 2011). Il fournit une rétroaction de qualité aux cliniciens et aux patients en temps réel sur les progrès du traitement et l'identification précoce de divers problèmes tels que la réponse négative à la thérapie. Cela augmente la réponse positive au traitement, équilibre les préjugés du thérapeute dans une direction optimiste ou pessimiste, soutient les décisions de traitement et améliore la coopération entre le thérapeute et le patient. Ainsi, l'implication des patients dans le processus thérapeutique, leur engagement et leur satisfaction (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002) s'améliorent également. Un ensemble d'études a montré qu'un suivi fréquent de l'évaluation de la relation thérapeutique en psychothérapie permet une meilleure identification en temps réel des ruptures thérapeutiques corrigeables (Muran et al. 2009 ; Safran et al., 2011). Dans le travail psychiatrique avec des patients plus sévères, il a été démontré qu'il existait une corrélation entre les ROM et une réduction significative du nombre et de la durée des hospitalisations, un résultat qui a une signification économique significative (Slade et al., 2006). Dans une revue de méta-analyse publiée en 2009 (12 études, 2001-2006), une amélioration symptomatique significative à court terme et quelques améliorations à long terme ont été montrées dans les thérapies contrôlées. Dans une autre revue (Shimokawa et al., 2010), une mesure hebdomadaire du bien-être personnel a eu un impact positif significatif sur la qualité, la durée et les résultats du traitement, en particulier chez les patients sujets à l'abandon. Malgré les réticences initiales des équipes à introduire des mesures quantitatives dans leur travail, diverses tentatives ont montré qu'après assimilation, la satisfaction du personnel vis-à-vis des systèmes est grande et sert de complément au travail individuel et aux réunions du personnel (de Beurs et al., 2011).

La collecte d'informations générales dans le ROM est également utilisée à des fins de gestion (Trauer, 2010). Par exemple, les informations accumulées peuvent être utilisées pour la recherche épidémiologique en cours sur les traitements tels qu'ils se produisent réellement dans un environnement clinique hétérogène et peuvent maximiser l'utilisation des ressources (Coombs et al., 2011). Les informations produites (au niveau organisationnel, local, régional ou national) sont plus susceptibles d'avoir une validité prédictive plus élevée que les informations extraites de l'interrogation fortuite des patients en vue d'une amélioration. Des évaluations efficaces de diverses approches de traitement ont également été réalisées, et il est important de considérer que les traitements sont effectivement efficaces dans le cadre clinique particulier où ils sont fournis, et pas seulement dans des études contrôlées dans des conditions très différentes (Stiles et al., 2008). L'application du ROM semble plus efficace lorsqu'elle est intégrée de manière formalisée et structurée (Krägeloh, 2015). En ces termes, il peut s'agir d'un puissant outil de gestion, équilibrant entre les attentes et les besoins du patient et la capacité de soins de santé mentale. Il est donc surprenant, comme l'a récemment noté Jensen-Doss (2018), que la ROM soit rarement utilisée en pratique, même si elle est perçue favorablement.

Malgré l'enthousiasme actuel, les progrès de la mise en œuvre et la conviction croissante de certains partisans et décideurs que la ROM représente une révolution majeure dans la pratique de la psychothérapie, d'autres recherches ont suggéré que l'accent mis sur la mesure et la surveillance risque de passer à côté de l'essentiel (Miller et al., 2015). La recherche dans le domaine de l'expertise et de la performance experte fournit des conseils pour réaliser le plein potentiel de la ROM. Un élément crucial pour optimiser l'effet du ROM est que les décisions dérivées de la collecte continue des mesures de résultats seront prises avec le patient (et pas seulement partagées avec lui). Comme le montrent Clarke et al. (2015), une participation plus active à la prise de décision que ce que le patient a déclaré comme souhaité était associée à une plus grande satisfaction. Une orientation clinique vers l'autonomisation plutôt que le partage de la prise de décision peut maximiser la satisfaction et optimiser l'effet que les ROM peuvent avoir sur la pratique clinique.

La mise en œuvre de nouvelles stratégies dans le domaine de la psychiatrie peut entraîner une réduction substantielle des coûts (van Londen, 2016) Appariement patient-thérapeute en psychothérapie La recherche sur l'adaptation des procédures de traitement aux besoins et aux penchants uniques des patients est limitée. La recherche traditionnelle sur l'efficacité de la psychothérapie se concentre sur le rôle des interventions et des marques théoriques, minimisant les facteurs qui ne peuvent pas être attribués au hasard. Cette ligne de recherche n'a pas réalisé sa promesse initiale et souhaitée, peut-être parce qu'elle ne parvient pas à intégrer dans l'étude de la psychothérapie des variations de traitement importantes et efficaces qui sont associées à des facteurs non diagnostiques du thérapeute et du patient (Beutler, 2015).

La possibilité de faire correspondre le patient au thérapeute par les données de pré-traitement n'a pas réussi. De nombreux facteurs se sont avérés contribuer à de bons résultats dans les psychothérapies. Ceux-ci comprennent les facteurs du patient (par exemple, des niveaux élevés de motivation et d'implication avec une attitude positive, mais réaliste), des facteurs du thérapeute (par exemple, la formation et la supervision) et des facteurs relationnels (la force de l'alliance thérapeutique est un facteur prépondérant ; d'autres facteurs sont de modéré à mauvaise corrélation avec les résultats) (Cooper, 2008).

Bien qu'il soit admis que l'appariement patient-thérapeute avant le traitement ne suffira pas, la possibilité de réapparier les dyades patient-thérapeute en cas d'échec des thérapies sonne cliniquement. Étonnamment, à notre connaissance, cette possibilité n'a jamais été examinée. Ainsi, alors que le ROM indique clairement si la trajectoire d'une psychothérapie donnée est favorable, il n'est pas examiné pour initier le réappariement patient-thérapeute dans les thérapies à mauvais résultats. Cela peut être attribué au caractère personnel et protégé de la psychothérapie, généralement perçue comme indifférente à l'observation extérieure.

HYPOTHÈSES DE RECHERCHE La mise en œuvre conjointe d'outils de surveillance de routine basés sur le patient et le thérapeute avec des stratégies d'appariement/réappariement favorisera les résultats thérapeutiques chez 25 % des patients et ne réduira pas la satisfaction totale des patients.

Tel que mesuré en valeurs coût-efficacité, notre hypothèse secondaire est que la mise en œuvre conjointe de systèmes de surveillance et de gestion réduira de 28 % les coûts de santé mentale dans l'unité examinée.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE L'étude (voir la figure 1 jointe à la fin de la proposition) s'étendra sur 21 mois, dont 14 mois seront consacrés à l'évaluation de l'effet du système de surveillance et d'appariement dans un établissement de santé mentale intensif ambulatoire.

L'étude sera réalisée dans le service de garde de jour (DCD) du centre de santé mentale de Shalvata (SMHC). Cette unité traite des patients souffrant de troubles psychiatriques mais ne nécessitant pas une hospitalisation complète. Le DCD fait partie du réseau de consultations externes du CHSM et admet des patients directement de la communauté (à mi-chemin). Le service compte une équipe diversifiée (30 professionnels) de psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux, ergothérapeutes, thérapeutes expressifs et personnel infirmier, et reçoit environ 10 à 15 patients chaque mois. Le DCD est idéal pour tester de nouvelles stratégies thérapeutiques dans le domaine de la psychiatrie : il fournit des soins intensifs (permettant ainsi un suivi fréquent de l'état du patient), il opère en grands volumes (c'est-à-dire qu'il peut examiner rapidement des propositions de mise en place de systèmes de traitement), il est s'appuyant sur des systèmes d'information sophistiqués (Caméléon ; dossier médical informatisé intégré) et se situant « entre » les systèmes hospitalier et ambulatoire (il les couvre tous les deux).

L'étude proposée dans une étude pilote, se concentrant ainsi sur un nombre relativement restreint de participants. Au total, cent patients seront inscrits à l'étude, randomisés par ordre soit dans le groupe surveillé et apparié ("ré-apparié"), soit dans le groupe traité comme d'habitude (TAU). Les patients inscrits des deux groupes seront suivis pendant toute leur période d'accueil de jour, ou jusqu'à une période de 3 mois (la plus courte des deux). Le suivi comprendra à la fois des groupes re-appariés et TAU ​​formalisés (SCID) et une série de questionnaires autodéclarés (voir ci-dessous). Les patients et les thérapeutes des deux groupes rempliront systématiquement des questionnaires ROM, ainsi que des questionnaires à moyen et à long terme évaluant leur état et leur satisfaction ; seuls les patients du groupe ré-apparié seront appariés/ré-appariés (voir ci-dessous).