Tee enemmän vähemmällä": Psykoterapeuttisten palvelujen optimointi mielenterveysjärjestelmässä

Rutiinitulosten seuranta Rutiinitulosten seuranta (ROM) mahdollistaa hoidon tulosten systemaattisen arvioinnin säännöllisin väliajoin, jotta voidaan seurata potilaiden edistymistä hoidon aikana. ROM kehitettiin alun perin kliinisiä tutkimuksia varten, mikä tarjoaa laadukasta palautetta tutkimukseen ja kliinisiin tarkoituksiin. On kertynyt näyttöä siitä, että ROMilla on myönteisiä vaikutuksia hoidon tukemiseen, tutkimukseen ja hoitoon.

Edellisen vuosikymmenen alusta lähtien ROM-hankkeita on kehitetty ja integroitu kansallisiin terveydenhuoltojärjestelmiin (esim. Australia ja Uusi-Seelanti, Englanti jne.) ja eri tutkimusryhmissä ympäri maailmaa (esim. Hollanti, Italia, USA, Kanada (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). Viime vuosina tietokoneohjelmistoja on käytetty laajalti tietojen keräämiseen, analysointiin ja hallintaan suojatussa, tehokkaalla ja helposti saatavilla olevalla tavalla, joka antaa jatkuvaa palautetta hoitajille (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Rutiinitulosten seuranta voi mahdollistaa useiden hoitoon suoraan vaikuttavien tavoitteiden saavuttamisen (De Beurs et al., 2011). Se antaa kliinikoille ja potilaille laadukasta palautetta reaaliajassa hoidon edistymisestä ja erilaisten ongelmien, kuten terapian negatiivisten vasteiden varhaisesta tunnistamisesta. Tämä lisää positiivista vastetta hoitoon, tasapainottaa terapeutin ennakkoluuloja optimistiseen tai pessimistiseen suuntaan, tukee hoitopäätöksiä sekä parantaa terapeutin ja potilaan välistä yhteistyötä. Näin ollen myös potilaiden osallistuminen terapeuttiseen prosessiin, sitoutuminen siihen ja tyytyväisyytensä (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002) paranevat. Tutkimusryhmä on osoittanut, että terapeuttisen suhteen arvioinnin säännöllinen seuranta psykoterapian aikana mahdollistaa korjattavissa olevien terapeuttisten repeämien paremman reaaliaikaisen tunnistamisen (Muran ym. 2009; Safran et al., 2011). Vaikeampien potilaiden psykiatrisessa työssä osoitettiin, että ROM:n ja sairaalahoitojen lukumäärän ja keston merkittävän vähenemisen välillä oli korrelaatio, millä on merkittävä taloudellinen merkitys (Slade et al., 2006). Vuonna 2009 julkaistussa meta-analyysikatsauksessa (12 tutkimusta, 2001-2006) havaittiin merkittävää lyhytaikaista oireenmukaista paranemista ja joitain pitkän aikavälin parannuksia seuratuissa hoidoissa. Toisessa katsauksessa (Shimokawa et al., 2010), viikoittainen henkilökohtaisen hyvinvoinnin mittaaminen vaikutti merkittävästi hoidon laatuun, kestoon ja lopputulokseen, erityisesti potilailla, jotka ovat alttiita keskeyttämiselle. Huolimatta ryhmien alustavista vastalauseista kvantitatiivisten mittausten sisällyttämisestä työhönsä, useat yritykset ovat osoittaneet, että omaksumisen jälkeen henkilöstön tyytyväisyys järjestelmiin on suuri ja täydentää yksilöllistä työtä ja henkilökunnan kokouksia (de Beurs et al., 2011).

Laajan tiedon keräämistä ROM:iin käytetään myös johtamistarkoituksiin (Trauer, 2010). Kertynyttä tietoa voidaan käyttää esimerkiksi jatkuvassa epidemiologisessa tutkimuksessa hoidoista, koska ne todella esiintyvät heterogeenisessa kliinisessä ympäristössä ja voivat maksimoida resurssien käytön (Coombs et al., 2011). Tuotetulla tiedolla (organisaation, paikallisella, alueellisella tai kansallisella tasolla) on todennäköisemmin parempi ennustuskelpoisuus kuin tiedoilla, jotka on saatu potilaiden satunnaisista kuulusteluista parantamista varten. Eri hoitomenetelmistä on myös tehty tehokkaita arviointeja, ja on tärkeää ottaa huomioon, että hoidot ovat todella tehokkaita niissä kliinisissä olosuhteissa, joissa niitä tarjotaan, eivätkä vain kontrolloiduissa tutkimuksissa hyvin erilaisissa olosuhteissa (Stiles et al., 2008). ROM-muistin käyttäminen näyttää olevan tehokkaampaa, kun se on integroitu formalisoidulla ja jäsennellyllä tavalla (Krägeloh, 2015). Siinä mielessä se voi olla tehokas johtamisen työkalu, joka tasapainottaa potilaan odotusten ja tarpeiden sekä mielenterveydenhuollon valmiuksien välillä. Siksi on yllättävää, kuten Jensen-Doss (2018) äskettäin totesi, että ROM:ia käytetään harvoin käytännössä, vaikka sitä suhtaudutaankin myönteisesti.

Huolimatta nykyisestä innostuksesta, täytäntöönpanon edistymisestä ja joidenkin kannattajien ja päättäjien kasvavasta uskosta, että ROM edustaa suurta vallankumousta psykoterapian käytännössä, muut tutkimukset ovat osoittaneet, että mittaamiseen ja seurantaan keskittyminen on vaarassa menettää pointin (Miller et al., 2015). Asiantuntija-alan tutkimus ja asiantuntijan suorituskyky antavat opastusta ROM:n täyden potentiaalin hyödyntämiseen. Yksi ratkaiseva tekijä ROM:n vaikutuksen optimoinnissa on se, että tulosmittausten jatkuvasta keräämisestä johdetut päätökset tehdään potilaan kanssa (eikä vain jaeta hänen kanssaan). Kuten Clarke et ai. (2015), aktiivisempi osallistuminen päätöksentekoon kuin potilas toivoi, liittyi korkeampaan tyytyväisyyteen. Kliininen suuntautuminen vaikutusmahdollisuuksien vahvistamiseen eikä jaettuun päätöksentekoon voi maksimoida tyytyväisyyden ja optimoida ROM:n vaikutusta kliiniseen käytäntöön.

Uusien strategioiden toteuttaminen psykiatrian alalla voi johtaa huomattaviin kustannussäästöihin (van Londen, 2016) Potilas-terapeutti sovittaminen psykoterapiassa Tutkimus hoitomenetelmien sovittamisesta potilaiden ainutlaatuisiin tarpeisiin ja taipumuksiin on rajallista. Perinteinen psykoterapian tehokkuuden tutkimus keskittyy interventioiden ja teoreettisten merkkien rooliin minimoimalla tekijöitä, joita ei voida jakaa satunnaisesti. Tämä tutkimuslinja ei ole toteuttanut alkuperäistä ja toivottua lupaustaan, ehkä siksi, että se ei sisällytä psykoterapian tutkimukseen tärkeitä ja tehokkaita hoitomuunnelmia, jotka liittyvät terapeuttisiin ja ei-diagnostisiin potilastekijöihin (Beutler, 2015).

Mahdollisuus sovittaa potilas terapeuttiin esihoitotietojen perusteella ei onnistunut. Monien tekijöiden havaittiin vaikuttavan hyvään lopputulokseen psykoterapiassa. Näitä ovat potilaan tekijät (esim. korkea motivaatiotaso ja osallistuminen positiivisella, mutta realistisella asenteella), terapeutin tekijät (esim. koulutus ja valvonta) ja suhteelliset tekijät (terapeuttisen liiton vahvuus on johtava tekijä; muut tekijät ovat kohtalaisia ​​tai huono korrelaatio lopputulokseen) (Cooper, 2008).

Vaikka hyväksytäänkin, että esihoitoa edeltävä potilas-terapeutti -sovitus ei kelpaa, mahdollisuus sovittaa potilas-terapeutti-diadit uudelleen, jos hoito epäonnistuu, kuulostaa kliinisesti. Yllättävää kyllä, parhaan tietomme mukaan tätä mahdollisuutta ei koskaan tutkittu. Näin ollen vaikka ROM osoittaa selvästi, onko tietyn psykoterapian kehityssuunta suotuisa, sitä ei tutkita potilaan ja terapeutin uudelleensovittamisen aloittamiseksi hoidoissa, joiden tulos on huono. Tämä voi johtua psykoterapian henkilökohtaisesta ja suojatusta luonteesta, jota pidetään yleisesti välinpitämättömänä ulkoisen havainnoinnin suhteen.

TUTKIMUKSEN OLETUKSET Potilas- ja terapeuttipohjaisten rutiinivalvontatyökalujen ja sovitus-/uudelleensovitusstrategioiden yhteiskäyttöönotto edistää hoidon tuloksia 25 %:lla eikä vähennä potilaiden kokonaistyytyväisyyttä.

Kustannustehokkuusarvoilla mitattuna toissijainen olettamuksemme on, että seuranta- ja hallintajärjestelmien yhteiskäyttöönotto vähentää 28 % mielenterveyskustannuksia tutkittavassa yksikössä.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tutkimus (katso ehdotuksen lopussa oleva kuva 1) kestää yli 21 kuukautta, josta 14 kuukautta on varattu seuranta-&-sovitusjärjestelmän vaikutuksen arvioimiseen yhdessä intensiivisen mielenterveyslaitoksen avohoidossa.

Tutkimus suoritetaan Shalvatan mielenterveyskeskuksen (SMHC) päivähoitoosastolla (DCD). Tämä yksikkö hoitaa potilaita, jotka kärsivät psykiatrisista häiriöistä, mutta jotka eivät tarvitse täyttä sairaalahoitoa. DCD on osa SMHC-poliklinikan verkostoa, ja se ottaa potilaita suoraan yhteisöstä (puolittain sisään). Osastolla on monipuolinen tiimi (30 ammattilaista) psykiatreja, psykologeja, sosiaalityöntekijöitä, toimintaterapeutteja, ekspressiivisiä terapeutteja ja hoitohenkilöstöä ja se vastaanottaa noin 10-15 potilasta kuukaudessa. DCD soveltuu ihanteellisesti uusien psykiatrian terapeuttisten strategioiden testaamiseen: se tarjoaa tehohoitoa (mahdollistaa siten potilaan tilan jatkuvan seurannan), se toimii suuria määriä (eli voi nopeasti tutkia ehdotuksia hoitojärjestelmien toteuttamiseksi), se on joita tukevat kehittyneet tietojärjestelmät (Chameleon; integroitu sähköinen sairauskertomusjärjestelmä) ja koska se sijaitsee sairaala- ja ambulatoristen järjestelmien "välissä" (se kattaa molemmat).

Ehdotettu tutkimus pilottitutkimuksena, mikä keskittyy suhteellisen pieneen osallistujamäärään. Kaiken kaikkiaan tutkimukseen otetaan sata potilasta, jotka satunnaistetaan järjestyksen mukaan joko tarkkailtu ja täsmäytys ("re-matched") tai käsitelty kuten tavallisesti (TAU) -ryhmään. Molempiin ryhmiin kuuluvia potilaita seurataan koko päivähoitojakson ajan tai 3 kuukauden ajan (lyhyempi näistä kahdesta). Seuranta sisältää sekä uudelleensovitettujen että TAU-ryhmien formalisoidut (SCID) ja joukon itseraportoituja kyselylomakkeita (katso alla). Molempien ryhmien potilaat ja terapeutit täyttävät rutiininomaisesti ROM-kyselylomakkeet sekä väli- ja loppukyselylomakkeet, joissa arvioidaan heidän tilaansa ja tyytyväisyytensä; vain uudelleen sovitetun ryhmän potilaat yhdistetään/uudelleensovitetaan (katso alla).