Meer doen met minder": optimalisatie van psychotherapeutische diensten in de geestelijke gezondheidszorg

Routine Outcome Monitoring Routine Outcome Monitoring (ROM) maakt systematische beoordeling van behandelresultaten op regelmatige tijdstippen mogelijk om de voortgang van patiënten tijdens de behandeling te volgen. ROM is oorspronkelijk ontwikkeld voor klinische studies en levert dus hoogwaardige feedback voor onderzoek en klinische doeleinden. Er is een opeenstapeling van bewijzen dat ROM positieve effecten heeft voor de ondersteuning van de zorg, voor onderzoek en voor het management.

Vanaf het begin van het vorige decennium hebben ROM-projecten zich ontwikkeld en geïntegreerd in nationale gezondheidsstelsels (bijv. Australië en Nieuw-Zeeland, Engeland, enz.) en in verschillende onderzoeksgroepen over de hele wereld (bijv. Nederland, Italië, VS, Canada (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006). In de afgelopen jaren is computersoftware op grote schaal gebruikt om informatie op een veilige, op een efficiënte en toegankelijke manier, waarbij voortdurend feedback wordt gegeven aan zorgverleners (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Routinematige uitkomstmonitoring kan het mogelijk maken verschillende doelen te bereiken die direct bijdragen aan de behandeling (De Beurs et al., 2011). Het biedt kwaliteitsfeedback aan clinici en patiënten in realtime over de voortgang van de behandeling en de vroege identificatie van verschillende problemen, zoals negatieve respons op therapie. Dit verhoogt de positieve respons op de behandeling, balanceert de vooroordelen van de therapeut in een optimistische of pessimistische richting, ondersteunt beslissingen in de behandeling en verbetert de samenwerking tussen de therapeut en de patiënt. Daardoor verbeteren ook de betrokkenheid van patiënten bij het therapeutische proces, hun inzet ervoor en hun tevredenheid (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). Een groep studies heeft aangetoond dat frequente monitoring van de evaluatie van de therapeutische relatie tijdens psychotherapie een betere real-time identificatie mogelijk maakt van therapeutische breuken die kunnen worden gecorrigeerd (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). Bij psychiatrisch werk met ernstiger patiënten werd aangetoond dat er een correlatie was tussen ROM en een significante vermindering van het aantal en de duur van ziekenhuisopnames, een bevinding die een significante economische betekenis heeft (Slade et al., 2006). In een meta-analyseoverzicht gepubliceerd in 2009 (12 onderzoeken, 2001-2006) werd een significante symptomatische verbetering op korte termijn en enkele verbeteringen op lange termijn aangetoond in gecontroleerde therapieën. In een andere review (Shimokawa et al., 2010) had een wekelijkse meting van persoonlijke welzijnsmaatregelen een significant positief effect op de kwaliteit, duur en uitkomst van de behandeling, vooral bij patiënten die vatbaar zijn voor uitval. Ondanks aanvankelijke bezwaren van teams om kwantitatieve metingen in hun werk te introduceren, hebben verschillende pogingen aangetoond dat na assimilatie de tevredenheid van het personeel over de systemen groot is en dient als aanvulling op individueel werk en personeelsbijeenkomsten (de Beurs et al., 2011).

De verzameling van de brede informatie in de ROM wordt ook gebruikt voor managementdoeleinden (Trauer, 2010). De verzamelde informatie kan bijvoorbeeld worden gebruikt voor doorlopend epidemiologisch onderzoek naar behandelingen zoals deze feitelijk plaatsvinden in een heterogene klinische omgeving en kan het gebruik van middelen maximaliseren (Coombs et al., 2011). De geproduceerde informatie (op organisatorisch, lokaal, regionaal of nationaal niveau) heeft waarschijnlijk een grotere voorspellende waarde dan informatie die is verkregen uit incidentele ondervraging van patiënten voor verbetering. Er zijn ook effectieve evaluaties gemaakt van verschillende behandelingsbenaderingen, en het is belangrijk om te bedenken dat behandelingen inderdaad effectief zijn in de specifieke klinische setting waarin ze worden aangeboden, en niet alleen in gecontroleerde onderzoeken onder zeer verschillende omstandigheden (Stiles et al., 2008). ROM toepassen blijkt effectiever als het op een geformaliseerde en gestructureerde manier wordt geïntegreerd (Krägeloh, 2015). In die zin kan het een krachtig managementinstrument zijn, dat balanceert tussen de verwachtingen en behoeften van de patiënt en de capaciteit van de geestelijke gezondheidszorg. Het is dus verrassend, zoals onlangs opgemerkt door Jensen-Doss (2018), dat ROM in de praktijk zelden wordt gebruikt, ook al wordt het positief beoordeeld.

Ondanks het huidige enthousiasme, de vooruitgang in de implementatie en de groeiende overtuiging onder sommige voorstanders en beleidsmakers dat ROM een grote revolutie betekent in de praktijk van psychotherapie, heeft ander onderzoek gesuggereerd dat de focus op meten en monitoren het punt dreigt te missen (Miller et al. al., 2015). Onderzoek uit het vakgebied en expert performance geven houvast om het volledige potentieel van ROM te realiseren. Een cruciaal element bij het optimaliseren van het effect van de ROM is dat de beslissingen die voortkomen uit het continu verzamelen van de uitkomstmaten, samen met de patiënt worden genomen (en niet alleen met hem/haar worden gedeeld). Zoals aangetoond door Clarke et al. (2015) ging een actievere betrokkenheid bij de besluitvorming dan de patiënt als gewenst aangaf gepaard met een hogere tevredenheid. Een klinische oriëntatie op empowerment in plaats van gedeelde besluitvorming kan de tevredenheid maximaliseren en het effect van ROM op de klinische praktijk optimaliseren.

Implementatie van nieuwe strategieën in de psychiatrie kan leiden tot substantiële kostenbesparingen (van Londen, 2016) Patiënt-therapeut-matching in psychotherapie Onderzoek naar het aanpassen van behandelprocedures aan de unieke behoeften en neigingen van patiënten is beperkt. Traditioneel onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie richt zich op de rol van interventies en theoretische merken, waarbij factoren die niet willekeurig kunnen worden toegewezen, worden geminimaliseerd. Deze onderzoekslijn heeft zijn aanvankelijke en gewenste belofte niet gerealiseerd, misschien omdat het er niet in slaagt belangrijke en effectieve behandelingsvariaties op te nemen in de studie van psychotherapie die verband houden met therapeut en niet-diagnostische patiëntfactoren (Beutler, 2015).

De mogelijkheid om patiënt aan therapeut te koppelen aan de hand van voorbehandelingsgegevens is niet gelukt. Veel factoren bleken bij te dragen aan een goed resultaat bij psychotherapieën. Deze omvatten factoren van de patiënt (bijv. hoge niveaus van motivatie en betrokkenheid met een positieve, maar realistische houding), factoren van de therapeut (bijv. training en supervisie) en relationele factoren (sterkte van de therapeutische alliantie is een leidende factor; andere factoren zijn van matige tot slechte correlatie met resultaat) (Cooper, 2008).

Hoewel wordt aangenomen dat een patiënt-therapeut-match voorafgaand aan de behandeling niet volstaat, klinkt de mogelijkheid om patiënt-therapeut-dyades opnieuw te matchen in het geval van niet-geslaagde therapieën klinisch goed. Verrassend genoeg is deze mogelijkheid, voor zover wij weten, nooit onderzocht. Dus hoewel de ROM duidelijk aangeeft of het traject van een bepaalde psychotherapie gunstig is, wordt het niet onderzocht op het initiëren van het opnieuw matchen van patiënt en therapeut bij therapieën met een slechte uitkomst. Dit kan worden toegeschreven aan het persoonlijke en beschermde karakter van de psychotherapie, die over het algemeen wordt gezien als onverschillig voor externe observatie.

ONDERZOEKSAANNAMES Co-implementatie van patiënt- en therapeut-gebaseerde routine monitoring tools met matching/re-matching strategieën zal het therapieresultaat met 25% bevorderen en zal de totale tevredenheid van de patiënt niet verminderen.

Gemeten in kosteneffectiviteitswaarden, is onze secundaire veronderstelling dat co-implementatie van monitoring-&-beheersystemen 28% van de kosten voor geestelijke gezondheid in de onderzochte eenheid zal verminderen.

ONDERZOEKSOPZET Het onderzoek (zie figuur 1 aan het einde van het voorstel) zal 21 maanden beslaan, waarvan 14 maanden zullen worden besteed aan het beoordelen van het effect van het monitoring-&-matching-systeem in een ambulante instelling voor intensieve geestelijke gezondheidszorg.

Het onderzoek zal worden uitgevoerd op de Day Care Department (DCD) van het Shalvata Mental Health Center (SMHC). Op deze afdeling worden patiënten behandeld die lijden aan psychiatrische stoornissen, maar waarvoor geen volledige ziekenhuisopname nodig is. Het DCD maakt deel uit van het ambulante netwerk SMHC en neemt patiënten rechtstreeks uit de wijk op (halverwege). De afdeling heeft een divers team (30 professionals) van psychiaters, psychologen, maatschappelijk werkers, ergotherapeuten, beeldend therapeuten en verpleegkundigen en ontvangt maandelijks zo'n 10-15 patiënten. De DCD is ideaal voor het testen van nieuwe therapeutische strategieën op het gebied van de psychiatrie: het levert intensieve zorg (waardoor frequente monitoring van de toestand van de patiënt mogelijk is), het werkt in grote volumes (d.w.z. het kan snel voorstellen onderzoeken voor het implementeren van behandelingssystemen), het is ondersteund door geavanceerde informatiesystemen (Chameleon; een geïntegreerd elektronisch medisch dossiersysteem) en omdat het zich "tussen" de ziekenhuisopname- en ambulante systemen bevindt (het dekt beide).

De voorgestelde studie in een pilotstudie, dus gericht op een relatief klein aantal deelnemers. In totaal zullen honderd patiënten in de studie worden opgenomen, gerandomiseerd per volgorde naar ofwel de gecontroleerde-en-gematchte ("re-matched") groep, of de behandelde-zoals-gebruikelijke (TAU) groep. Ingeschreven patiënten van de twee groepen zullen gedurende hun gehele dagopvangperiode worden gevolgd, of tot een periode van 3 maanden (de kortste van de twee). De follow-up omvat zowel re-matched als TAU-groepen geformaliseerd (SCID) en een reeks zelfgerapporteerde vragenlijsten (zie hieronder). Patiënten en therapeuten van beide groepen zullen routinematig ROM-vragenlijsten invullen, evenals vragenlijsten voor de middellange en eindtermen om hun toestand en tevredenheid te evalueren; alleen patiënten van de opnieuw gematchte groep zullen worden gematcht/opnieuw gematcht (zie hieronder).