Göra mer med mindre": Optimera psykoterapeutiska tjänster i det mentala hälsosystemet

Rutinmässig övervakning av resultat Rutinmässig övervakning av resultat (ROM) möjliggör systematisk bedömning av behandlingsresultat med jämna mellanrum för att övervaka patienters framsteg under behandlingen. ROM utvecklades ursprungligen för kliniska studier, vilket ger kvalitetsåterkoppling för forskning och kliniska ändamål. Det finns samlade bevis för att ROM har positiva effekter för stödjande vård, för forskning och för förvaltning.

Från och med början av det föregående decenniet har ROM-projekt utvecklats och integrerats i nationella hälsosystem (t.ex. Australien och Nya Zeeland, England etc.) och i olika forskargrupper runt om i världen (t.ex. Holland, Italien, USA, Kanada, (Ruggeri, 2002; Burgess et al., 2012; Mellor-Clarket al., 2006) .Under de senaste åren har datorprogram använts i stor utsträckning för att samla in, analysera och hantera information på ett säkert, effektivt och tillgängligt sätt, som ger kontinuerlig feedback till vårdgivare (Barkham et al., 2001; Barkham & Mellor-Clark, 2003; Margison et al., 2000).

Rutinmässig resultatövervakning kan göra det möjligt att uppnå flera mål som direkt bidrar till behandlingen (De Beurs et al., 2011). Den ger kvalitetsåterkoppling till läkare och patienter i realtid om behandlingens framsteg och tidig identifiering av olika problem som negativ respons på terapi. Detta ökar den positiva responsen på behandlingen, balanserar terapeutens fördomar i en optimistisk eller pessimistisk riktning, stödjer beslut i behandlingen och förbättrar samarbetet mellan terapeuten och patienten. Därför förbättras också patienternas engagemang i den terapeutiska processen, deras engagemang för den och deras tillfredsställelse (Whipple & Lambert, 2011), Lambert, 2010 (Priebe et al., 2002). En grupp studier har visat att frekvent övervakning av utvärderingen av den terapeutiska relationen under psykoterapi möjliggör bättre realtidsidentifiering av terapeutiska rupturer som kan korrigeras (Muran et al. 2009; Safran et al., 2011). I psykiatriskt arbete med svårare patienter visades att det fanns ett samband mellan ROM och en signifikant minskning av antalet och varaktigheten av sjukhusinläggningar, ett fynd som har en betydande ekonomisk betydelse (Slade et al., 2006). I en metaanalysöversikt publicerad 2009 (12 studier, 2001-2006) visades en signifikant kortsiktig symtomatisk förbättring och vissa långsiktiga förbättringar i övervakade terapier. I en annan översikt (Shimokawa et al., 2010) hade ett veckomått av personligt välbefinnande en signifikant positiv inverkan på behandlingens kvalitet, varaktighet och resultat, särskilt hos patienter som är benägna att hoppa av. Trots initiala invändningar bland team att införa kvantitativa mätningar i sitt arbete har olika försök visat att efter assimilering är personalnöjdheten från systemen stor och fungerar som ett komplement till individuellt arbete och personalmöten (de Beurs et al., 2011).

Insamlingen av den breda informationen i ROM används också i ledningssyfte (Trauer, 2010). Till exempel kan den ackumulerade informationen användas för pågående epidemiologisk forskning av behandlingar eftersom de faktiskt förekommer i en heterogen klinisk miljö och kan maximera resursutnyttjandet (Coombs et al., 2011). Den information som produceras (på organisatorisk, lokal, regional eller nationell nivå) är mer sannolikt att ha högre prediktiv validitet än information som extraherats från tillfälligt förhörande patienter för förbättring. Effektiva utvärderingar av olika behandlingsmetoder har också gjorts, och det är viktigt att tänka på att behandlingar verkligen är effektiva i den särskilda kliniska miljö de tillhandahålls, och inte bara i kontrollerade studier under mycket olika förhållanden (Stiles et al., 2008). Att tillämpa ROM verkar vara mer effektivt när det integreras på ett formaliserat och strukturerat sätt (Krägeloh, 2015). I sådana termer kan det vara ett kraftfullt ledningsverktyg som balanserar mellan patientens förväntningar och behov och mentalvårdens kapacitet. Det är därför förvånande, som nyligen noterats av Jensen-Doss (2018), att ROM sällan används i praktiken, även om den ses positivt.

Trots nuvarande entusiasm, framsteg i implementeringen och den växande tron ​​bland vissa förespråkare och beslutsfattare att ROM representerar en stor revolution i utövandet av psykoterapi, har annan forskning antytt att fokus på mätning och övervakning riskerar att missa poängen (Miller et al. al., 2015). Forskning från expertområdet och expertprestanda ger vägledning för att realisera ROMs fulla potential. En avgörande faktor för att optimera effekten av ROM är att de beslut som kommer från att kontinuerligt samla in resultatmåtten kommer att tas med patienten (och inte bara delas med honom/henne). Såsom visas av Clarke et al. (2015) var ett mer aktivt engagemang i beslutsfattande än vad patienten uppgav önskat förknippat med högre tillfredsställelse. En klinisk inriktning mot att bemyndiga, snarare än delat, beslutsfattande kan maximera tillfredsställelsen och optimera effekten ROM kan ha på klinisk praxis.

Implementering av nya strategier inom psykiatrin kan resultera i betydande kostnadsminskningar (van Londen, 2016) Matchning mellan patient och terapeut i psykoterapi Forskning om att anpassa behandlingsprocedurer till patienters unika behov och benägenhet är begränsad. Traditionell forskning om effekten av psykoterapi fokuserar på rollen av interventioner och teoretiska varumärken, vilket minimerar faktorer som inte kan slumpmässigt tilldelas. Denna forskningslinje har inte insett sitt ursprungliga och önskade löfte, kanske för att den inte lyckas införliva viktiga och effektiva behandlingsvariationer i studiet av psykoterapi som är förknippade med terapeutiska och icke-diagnostiska patientfaktorer (Beutler, 2015).

Möjligheten att matcha patient till terapeut genom förbehandlingsdata lyckades inte. Många faktorer visade sig bidra till goda resultat i psykoterapier. Dessa inkluderar patientens faktorer (t.ex. hög motivationsnivå och engagemang med positiv, men realistisk attityd), terapeutens faktorer (t.ex. utbildning och handledning) och relationsfaktorer (styrkan i terapeutisk allians är en ledande faktor; andra faktorer är av måttlig- till dålig korrelation till utfall) (Cooper, 2008).

Även om det är accepterat att matchning mellan patient och terapeut före behandling inte fungerar, låter möjligheten att återmatcha patient-terapeut-dyader i fall av misslyckade terapier kliniskt. Överraskande nog, såvitt vi vet, har denna möjlighet aldrig undersökts. Således, även om ROM tydligt indikerar om banan för en given psykoterapi är gynnsam, undersöks den inte för att initiera återmatchning mellan patient och terapeut i terapier med dåligt resultat. Detta kan tillskrivas psykoterapins personliga och skyddade karaktär, som i allmänhet uppfattas som likgiltig för extern observation.

FORSKNINGSANTAGANDEN Samimplementering av patient- och terapeutbaserade rutinbaserade övervakningsverktyg med matchande/ommatchningsstrategier kommer att främja behandlingsresultatet med 25 % och kommer inte att minska den totala patienternas tillfredsställelse.

Mätt i kostnadseffektivitetsvärden är vårt sekundära antagande att samimplementering av övervaknings- och hanteringssystem kommer att minska 28 % av kostnaderna för mental hälsa i den undersökta enheten.

STUDIEDESIGN Studien (se figur 1 som bifogas i slutet av förslaget) kommer att sträcka sig över 21 månader, varav 14 månader kommer att ägnas åt att bedöma effekten av övervaknings- och matchningssystem i en öppenvårdsintensiv mentalvårdsinrättning.

Studien kommer att utföras på Day Care Department (DCD) vid Shalvata Mental Health Center (SMHC). Denna enhet behandlar patienter som lider av psykiatriska störningar men som inte kräver fullständig sjukhusvistelse. DCD är en del av SMHCs öppenvårdsnätverk och tar emot patienter direkt från samhället (halvvägs in). Avdelningen har ett mångsidigt team (30 yrkesverksamma) av psykiatriker, psykologer, socialarbetare, arbetsterapeuter, uttrycksterapeuter och vårdpersonal och tar emot cirka 10-15 patienter varje månad. DCD är idealiskt för att testa nya terapeutiska strategier inom psykiatriområdet: det tillhandahåller intensivvård (vilket möjliggör frekvent övervakning av patientens tillstånd), den verkar i stora volymer (dvs. kan snabbt undersöka förslag för implementering av behandlingssystem), den är uppbackad av sofistikerade informationssystem (Chameleon; ett integrerat elektroniskt journalsystem) och eftersom det är beläget "mellan" sjukhus- och ambulatorsystemen (det täcker båda).

Den föreslagna studien i en pilotstudie, alltså fokusera på ett relativt litet antal deltagare. Sammanlagt kommer hundra patienter att inkluderas i studien, randomiserade efter ordning till antingen den övervakade-&-matchade ("re-matched") gruppen eller behandlade som vanligt (TAU)-gruppen. Inskrivna patienter i de två grupperna kommer att följas under hela sin dagvårdsperiod, eller till en period på 3 månader (den kortare av de två). Uppföljningen kommer att inkludera i både återmatchade och TAU-grupper formaliserade (SCID) och en rad självrapporterade frågeformulär (se nedan). Patienter och terapeuter i båda grupperna kommer rutinmässigt att fylla i ROM-enkäter, samt frågeformulär i mitten och slutet av terminen som utvärderar deras tillstånd och tillfredsställelse; endast patienter i den återmatchade gruppen kommer att matchas/återmatchas (se nedan).