Laparaskopická studie TAP a hysterektomie č. 2 (TAP2)

Primárním cílem naší studie je prokázat, že laparoskopicky asistovaná bilaterální transversus Abdominis Plane (TAP) blokáda s použitím lipozomálního bupivakainu je lepší než preincizní injekce bupivakainu, pokud jde o perioperační použití opiátů, skóre bolesti a celkovou spokojenost pacienta až do jednoho týden po operaci. Náš nedávný výzkum již prokázal bezpečnost provádění laparoskopicky asistovaných TAP bloků pomocí lipozomálního bupivakainu.

Tato studie vyhodnotí účinnost laparoskopických TAP bloků s lipozomálním bupivakainem pomocí VAS/numerického skóre bolesti v klidu a s kašlem při zotavení 1 a 2 hodiny po operaci. Studie také využije průzkum pacientů s OBAS, zdokumentuje perioperační opioidní léky proti bolesti užívané během operace, v PACU a přes noc (pokud je přijat) a posoudí délku doby v PACU a propuštění ve stejný den oproti přijetí. Zaznamenává se také užívání opioidních léků proti bolesti doma po dobu až jednoho týdne.

HYPOTÉZY/KONKRÉTNÍ CÍLE Cílem tohoto výzkumného projektu je prokázat, že laparoskopicky aplikovaný TAP blok s použitím kombinace lipozomálního bupivakainu (Exparel) a bupivakainu je účinným a proveditelným prostředkem ke snížení pooperační bolesti již od bezprostředního pooperačního období do jednoho týdne.

Cílem výzkumu je prokázat, že bloky TAP, pokud jsou aplikovány laparoskopicky a pomocí lipozomálního bupivakainu, ukáží 20% přínos v pooperačním skóre QoR-15 v pooperačním dni 1, 2 a 7. Dalšími cíli naší studie bude hodnotit perioperační dávkování narkotik, VAS/Numerické skóre bolesti s kašlem po 1 a 2 hodinách v PACU, noční užívání narkotik u pacientů, kteří jsou přijati, a užívání pilulek proti bolesti doma po dobu až 7 dnů. A konečně, studie si klade za cíl potvrdit, že tato technika se snadno provádí, snadno implementuje a nabízí multimodální anestetikum alternativu k nadměrnému užívání pooperačních opioidních léků proti bolesti.

Pacienti, u kterých je plánována laparoskopická nebo robotická hysterektomie, jsou vyšetřeni na jednotce předanesteziologické péče a jsou-li způsobilí, jsou pozváni, aby se zapsali do studie. Primární ošetřovatelé pro každý chirurgický zákrok informují pacienty o možnosti zkoušky při předoperačních schůzkách. Pacienti, kteří souhlasí se zařazením, jsou náležitě odsouhlaseni a poté jsou randomizováni buď do kontrolní (preincizní anestezie) nebo do studijní (TAP) skupiny. Pacient zůstává slepý vůči rameni studie, ale personálu OR se doporučuje, aby si připravil léky a injekční stříkačky.

Po úvodu do anestezie jsou pacienti v rameni s TAP blokem připraveni a zakrytí k operaci umožňující oboustranný přístup ze střední axily podél boku. Jakmile bylo zavedeno pneumoperitoneum a port pro laparoskop, TAP blokáda se provádí bilaterálně nejprve palpací vnějšího orientačního bodu v Petitově trojúhelníku, 2 cm nad hřebenem kyčelní kosti. Ke vstupu do neurovaskulární roviny transversus abdominis se používá izolovaná jehla Stimuplex ® A ráže 21 (Braun, Melsungen, Německo). Bilaterálně pacienti s blokádou TAP dostávají 10 ml lipozomálního bupivakainu v kombinaci s 10 ml 0,25% bupivakainu a 10 ml normálního fyziologického roztoku. Pacienti v rameni studie s preincizní injekcí obdrželi celkem 20 ml 0,25% bupivakainu, rovnoměrně rozděleného mezi řezy. Všichni pacienti dostávají rutinní celkovou anestezii s použitím opiátů upravených podle určení poskytovatele anestezie. Anesteziologický tým není ani zaslepený, ani nedostává specializované protokolární pokyny. Na konci každého případu je zdokumentováno použité dávkování narkotika.

Všichni pacienti obdrží telefonáty 1., 2. a 7. pooperační den. Budou dotázáni na jejich užívání opiátových léků proti bolesti, počet užívaných pilulek a získají skóre „Celkový přínos anestezie“ (OBAS). OBAS je jednoduchý nástroj pro hodnocení kvality, který spolehlivě měří přínos pooperační terapie bolesti16 (tabulka 1).

Stůl 1. Celkový přínos skóre analgezie

1. Ohodnoťte svou současnou klidovou bolest na stupnici mezi 0 = minimální bolest a 10 = maximální představitelná bolest
2. Prosím ohodnoťte jakékoli utrpení a obtěžování ze zvracení za posledních 24 hodin (0=vůbec ne až 10=velmi silné)
3. Prosím ohodnoťte jakékoli trápení a obtěžování ze svědění za posledních 24 hodin (0=vůbec ne až 10=velmi silné)
4. Prosím ohodnoťte jakékoli trápení a obtěžování z pocení za posledních 24 hodin (0=vůbec ne až 10=velmi silné)
5. Prosím ohodnoťte jakékoli trápení a obtěžování způsobené zamrznutím za posledních 24 hodin (0=vůbec ne až 10=velmi často)
6. Prosím ohodnoťte jakékoli trápení a obtěžování způsobené závratěmi za posledních 24 hodin (0=vůbec ne až 10=velmi velké)

7. Jak jste spokojeni s léčbou bolesti během posledních 24 hodin (0=vůbec ne až 10= velmi)

   CÍLE Primárním cílem naší studie je prokázat, že laparoskopicky asistovaná bilaterální blokáda transversus abdominis roviny (TAP) s použitím lipozomálního bupivakainu je lepší než preincizní injekce bupivakainu, pokud jde o perioperační použití opiátů, skóre bolesti a celkovou spokojenost pacientů až do výše týden po operaci. Náš nedávný výzkum již prokázal bezpečnost provádění laparoskopicky asistovaných TAP bloků pomocí lipozomálního bupivakainu.

   Tato studie vyhodnotí účinnost laparoskopických TAP bloků s lipozomálním bupivakainem pomocí VAS/numerického skóre bolesti v klidu a s kašlem při zotavení 1 a 2 hodiny po operaci. Studie také využije průzkum pacientů s OBAS, zdokumentuje perioperační opioidní léky proti bolesti užívané během operace, v PACU a přes noc (pokud je přijat) a posoudí délku doby v PACU a propuštění ve stejný den oproti přijetí. Zaznamenává se také užívání opioidních léků proti bolesti doma po dobu až jednoho týdne.

   HYPOTÉZY/KONKRÉTNÍ CÍLE Cílem tohoto výzkumného projektu je prokázat, že laparoskopicky aplikovaný TAP blok s použitím kombinace lipozomálního bupivakainu (Exparel) a bupivakainu je účinným a proveditelným prostředkem ke snížení pooperační bolesti již od bezprostředního pooperačního období do jednoho týdne.

   Cílem výzkumu je prokázat, že bloky TAP, pokud jsou aplikovány laparoskopicky a pomocí lipozomálního bupivakainu, ukáží 20% přínos v pooperačním skóre QoR-15 v pooperačním dni 1, 2 a 7. Dalšími cíli naší studie bude hodnotit perioperační dávkování narkotik, VAS/Numerické skóre bolesti s kašlem po 1 a 2 hodinách v PACU, noční užívání narkotik u pacientů, kteří jsou přijati, a užívání pilulek proti bolesti doma po dobu až 7 dnů. A konečně, studie si klade za cíl potvrdit, že tato technika se snadno provádí, snadno implementuje a nabízí multimodální anestetikum alternativu k nadměrnému užívání pooperačních opioidních léků proti bolesti.

   PŘEDBĚŽNÁ PRÁCE Protokol IRB č. 14-132 byl ukončen 14. 12. 2015 z důvodu porušení protokolu. Protože studii nebylo možné dokončit s původními cíli, snažíme se studii zopakovat s velmi podobným protokolem. Při rozhovoru s pacienty během auditu jejich pooperačních telefonátů se ukázalo, že experimentální část studie mohla mít ve skutečnosti příznivý dopad na pooperační zotavení. Protože tuto část dat nemáme, snažíme se studii zopakovat s několika menšími úpravami.

   METODY

   1. Design studie Navrhovaný design studie je pro prospektivní jednoduše zaslepenou randomizovanou klinickou studii. Cílem studie je zhodnotit dvě ramena a porovnat je: Všechny pacientky by podstoupily laparoskopickou totální hysterektomii nebo roboticky asistovanou laparoskopickou totální hysterektomii s nebo bez odstranění adnex. Pacienti by nebyli vyloučeni pro další simultánní výkony, jako je apendektomie, excize endometriózy nebo disekce pánevních lymfatických uzlin. Pacienti v jednom rameni studie by dostali bilaterální laparoskopickou asistovanou TAP blokádu s 10 ml lipozomálního bupivakainu, 10 ml 0,25% bupivakainu a 10 ml fyziologického roztoku bilaterálně na začátku jejich operace. Pacienti v kontrolní větvi studie by dostávali preincizní injekce do míst trokarové incize s použitím celkem 20 ml 0,25% bupivakainu.
   2. Studijní předměty
   1. Vhodné by byly ženy podstupující laparoskopickou hysterektomii nebo roboticky asistovanou laparoskopickou hysterektomii s odstraněním adnex nebo bez něj. Pacienti budou randomizováni.
   2. Kritéria pro zařazení: Ženy podstupující TLH v nemocnici Erlanger. Kvůli omezením Exparel musí být starší 18 let. Ženy podstupující současnou disekci lymfatických uzlin, apendektomii, adheziolýzu nebo jiné náhodné výkony by nebyly vyloučeny.
   3. Kritéria vyloučení: Odmítnutí pacientem. Infekce měkkých tkání břišní stěny a kůže. Abnormality v místě vpichu jehly. Chronické užívání opiátů do 3 měsíců před operací. Věk méně než 18 let. Předpokládaná potřeba prodloužení řezu větší než 2 cm. Porucha funkce jater nebo ledvin, současné těhotenství nebo BMI >50.

   C. Velikost vzorku: 100 pacientů, 50 v každé větvi studie. Výpočet velikosti vzorku je založen na předpokladu, že 24% rozdíl ve skóre bolesti VAS by byl klinicky významný. Velikost vzorku 41 pacientů v každé kohortě by byla schopna detekovat 20% rozdíl v pooperačním skóre kvality života QoR-15 po operaci s mocninou 80 %. Tento výpočet byl proveden s pomocí Jenny Holcomb, PhD (viz doprovodná dokumentace).

   d. Sběr dat: Každý pacient bude mít papír s uvedením jména, demografických údajů, telefonních čísel a také příslušných PHI. Dokumentace skóre VAS, časový rámec do první žádosti o opiátové léky proti bolesti, počty pooperačních pilulek a následný telefonický dotazník (OBAS) budou shromážděny na doprovodných formulářích.

   E. Zpracování dat: Soubor s papírovou prací o každém pacientovi bude zpracovávat hlavní zkoušející, MD Shanti Mohling, a primární spoluřešitel, Rayan Elkattah, MD. Budou přijati dva pracovníci, kteří budou vyřizovat pooperační telefonáty. Budou pečlivě prověřovány z hlediska spolehlivosti a hodnocení telefonických hovorů bude pravidelně kontrolováno, aby se předešlo obavám vyskytujícím se u #14-132. Grafy budou během analýzy uloženy v soukromé kanceláři hlavního vyšetřovatele nebo v kanceláři výzkumného specialisty (Patricia Bush).

   F. Analýza dat: Po sběru dat a porovnávání všech dat budou výsledky statisticky analyzovány s pomocí statistiky Jenny Holcomb, PhD.

   G. Časové okno:

1. 12 měsíců na sběr dat. 2. 18 měsíců na dokončení studie včetně analýzy. h. Silné stránky/inovace: Přidání jednoduché techniky pro kontrolu pooperační bolesti do armamentária multimodálních anestezií značně rozšíří možnosti péče o pacienty v době laparoskopické operace. V současné době se domnívám, že laparoskopický TAP blok je cenným, avšak málo využívaným nástrojem v oblasti miniinvazivní chirurgie.

i. Omezení:

1. Lipozomální bupivakain je mléčně bílé barvy a bylo by velmi obtížné oslepit chirurgy, kteří do něj infiltrují, na rozdíl od placeba.
2. Existuje křivka učení s rozvojem schopnosti provádět blok TAP laparoskopicky, ale tato technika je nyní dobře praktikována naším týmem.
3. BMI, další postupy, anamnéza jiných problémů s bolestí, jako je fibromyalgie, to vše může být matoucí v této studii. To vše bude zdokumentováno a doufejme zprůměrováno v randomizaci.

VII. RIZIKA/VÝHODY

1. Rizika a vedlejší účinky související s TAP Block s lipozomálním bupivakainem zahrnují modřiny v místě injekcí, bolestivost a vzácný potenciál pro intravaskulární injekci způsobující srdeční arytmii. Tato rizika jsou podobná riziku rutinního bupivakainu v místech trokarů, které se rutinně používají. Je třeba poznamenat, že v průběhu naší nedávné studie #14-132 nebyly žádné komplikace laparoskopických bloků TAP.
2. Nejsou známy žádné přímé přínosy pro studované předměty.
3. Pokud studie prokáže přínos TAP bloku při kontrole pooperační bolesti lépe než pouhé použití injekcí před řezem a sníží potřebu pacienta na opiátovou analgezii, bude to nepochybně pro pacienty v budoucnu přínosné.
4. Tato studie nevyvolává žádné potenciální etické obavy, zejména vzhledem k tomu, že bude randomizována.

ROZPOČET Primárními vynaloženými náklady budou soubory a papírové produkty pro skóre VAS, grafy na zotavení a pooperační dotazníky. Náklady na procedurální léky budou zahrnuty do globálního chirurgického poplatku, protože anestetika před řezem se již běžně účtují.

VÝZKUMNÉ PROSTŘEDÍ Všechny výkony budou probíhat v době operace na operačním sále. Pacienti obdrží informace o studii v předoperační konzultaci nebo při příjezdu do preoperační arény.