Nesteroidní nebo opioidní analgezie pro děti s muskuloskeletálním poraněním (No OUCH)

Odůvodnění:

Mnoho národních a mezinárodních organizací, včetně Americké akademie pediatrie (AAP), vyjádřilo znepokojení nad schopností a ochotou pohotovostních oddělení (ED) poskytovat vhodnou analgezii pro dětskou bolest. Poranění pohybového aparátu (MSK) je velmi častou příčinou návštěv ED u dětí s bolestí, přičemž riziko zlomeniny u dítěte se pohybuje od 27 do 42 % do věku 16 let. Je známo, že poranění MSK způsobuje u většiny dětí středně silnou až silnou bolest a ED slouží jako kritický vstupní bod pro tyto zraněné děti. Přes tři desetiletí výzkumu bolesti v této oblasti nedávné důkazy potvrzují, že léčba bolesti při ED u dětí stále není optimální. Retrospektivní kohortová studie dětí s ED s izolovanou zlomeninou dlouhé kosti ukázala, že téměř 1/3 dostávala neadekvátní léky a 59 % nedostalo žádné léky proti bolesti během kritické první hodiny hodnocení. Předchozí studie prokázaly, že pouze 35 % dětí s kanadskou pediatrickou ED se zlomeninami nebo těžkými podvrtnutími dostalo jakékoli analgetikum. Kromě toho kontrola lékařské dokumentace dvou kanadských ED ukázala nepřijatelně dlouhá zpoždění v poskytování počáteční analgezie, přičemž děti čekaly na poskytnutí první analgezie průměrně 118 minut.

Konsenzuální prohlášení AAP o hodnocení a zvládání bolesti u dětí doporučuje acetaminofen, ibuprofen a opioidy jako tři nejlepší volby léků pro léčbu akutní bolesti u dětí. Toto jsou také tři nejčastěji používané léčby na ED pro děti s bolestí při poranění MSK. Je logické, že lékaři (a jistě pacienti a jejich rodiny) by preferovali léky, které mají nejlepší profil účinnosti a bezpečnosti. Ačkoli to není založeno na spolehlivých důkazech, nedávno došlo ke společnému hnutí za omezení užívání opiátů u dětí. To je částečně způsobeno nedávnými kontroverzními publikacemi a stanoviskem Centra pro kontrolu nemocí (CDC) ohledně užívání opiátů u dospělých. Je stále méně pravděpodobné, že lékaři předepisují orální opioidy mladším dětem a pečovatelé jsou stále méně ochotni je přijímat nebo podávat.

Kliničtí lékaři v současné době hledají pro své dětské pacienty účinné (a pro mnohé neopioidní) perorální analgetika. Vědci dosud nezjistili optimální strategii zvládání akutní bolesti u dětí s podezřením na zlomeninu, protože existuje jen velmi málo studií analgetické kombinované terapie pro toto poranění a monoterapie se ukázala jako nedostatečná v 50 % případů. Předchozí práce tohoto týmu prokázaly, že kombinace perorálního morfinu s ibuprofenem nebyla účinnější a byla méně bezpečná než samotný perorální ibuprofen při podezření na bolest při zlomenině. Podobně oxykodon nebyl o nic účinnější a byl méně bezpečný než ibuprofen pro bolest při zlomenině po propuštění. Objevují se práce z jiných než ED, které naznačují, že perorální hydromorfon může být účinnou alternativou k těmto dvěma opioidním lékům. Výzkumníci si přejí zjistit, zda acetaminofen nebo hydromorfon, když se přidají k ibuprofenu, nabízí větší klinickou úlevu od bolesti než samotný ibuprofen. Chtějí také studovat, zda je kombinace hydromorfonu a ibuprofenu klinicky účinnější než kombinace acetaminofenu s ibuprofenem. Tato studie, která se bude skládat ze dvou klinických studií, poskytne informace o zdravotních rozhodnutích tím, že poskytne důkazy o účinnosti a bezpečnosti běžně předepisovaných kombinovaných analgetických terapií a porovná je s nejběžněji používanou monoterapií, ibuprofenem.

Metody:

Tato studie se bude skládat ze dvou fází 2, šestistředových, randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií, které budou probíhat současně. Tyto dvě sesterské studie budou probíhat současně v rámci tohoto nového designu komplementárních studií založených na preferencích. Páry pečovatel/dítě, které se dostaví na ED s akutním poraněním končetiny MSK, se rozhodnou, které studie se chtějí zúčastnit: studie s opiáty nebo studie bez opiátů.

Ti, kteří chtějí uvažovat o opioidech, budou randomizováni tak, aby dostávali buď jednorázovou dávku: (a) perorální ibuprofen (10 mg/kg, max. 600 mg) plus 2 placeba (orální hydromorfon i acetaminofen), NEBO (b) perorální ibuprofen (10 mg/kg , max. 600 mg) + perorální acetaminofen (15 mg/kg, max. 1000 mg) plus hydromorfon placebo NEBO (c) perorální ibuprofen (10 mg/kg) + perorální hydromorfon (0,05 mg/kg, max. 5 mg) plus acetaminofen placebo. Ti, kteří nejsou ochotni uvažovat o opioidech, budou zařazeni do studie Non-Opioid a budou randomizováni do jedné dávky (a) perorálního ibuprofenu (10 mg/kg, max. 600 mg) + perorálního acetaminofenu (15 mg/kg, max. 1000 mg ) NEBO (b) perorální ibuprofen (10 mg/kg, max. 600 mg) + perorální acetaminofen placebo. Ti, kteří neupřednostňují ani jednu ze studií, budou zařazeni do studie s opiáty, protože tato zahrnuje všechny tři možnosti možných kombinací léků. Vyšetřovatelé změří skóre bolesti, posoudí bezpečnost a získají další studijní měření v určených časových bodech studie.