Uso di analgesia non steroidea o oppioide per bambini con lesioni muscoloscheletriche (No OUCH)

Fondamento logico:

Diverse organizzazioni nazionali e internazionali, tra cui l'American Academy of Pediatrics (AAP), hanno espresso preoccupazione per la capacità e la volontà dei dipartimenti di emergenza (ED) di fornire un'adeguata analgesia per il dolore dei bambini. La lesione muscoloscheletrica (MSK) è una causa molto comune per le visite di pronto soccorso per i bambini con dolore, con il rischio di un bambino di subire una frattura che varia dal 27 al 42% all'età di 16 anni. È noto che la lesione MSK genera dolore da moderato a grave nella maggior parte dei bambini e l'ED funge da punto di ingresso critico per questi bambini feriti. Nonostante trent'anni di ricerca sul dolore in questo settore, prove recenti confermano che la gestione del dolore da DE nei bambini è ancora subottimale. Uno studio di coorte retrospettivo su bambini che si sono presentati al pronto soccorso con una frattura isolata delle ossa lunghe ha mostrato che quasi 1/3 ha ricevuto farmaci inadeguati e il 59% non ha ricevuto farmaci antidolorifici durante la prima ora critica di valutazione. Precedenti studi hanno dimostrato che solo il 35% dei bambini che si presentavano a un ED pediatrico canadese con fratture o distorsioni gravi ricevevano analgesici. Inoltre, una revisione della cartella clinica di due ED canadesi ha mostrato ritardi inaccettabilmente lunghi nella fornitura dell'analgesia iniziale, con bambini che attendevano in media 118 minuti per la fornitura della prima analgesia.

La dichiarazione di consenso dell'AAP sulla valutazione e la gestione del dolore nei bambini raccomanda paracetamolo, ibuprofene e oppioidi come le prime tre scelte terapeutiche per il trattamento del dolore acuto nei bambini. Questi sono anche i primi tre trattamenti più comunemente usati nell'ED per i bambini con dolore da lesioni MSK. È ovvio che i medici (e certamente i pazienti e le loro famiglie) preferirebbero i farmaci che hanno il miglior profilo di efficacia e sicurezza. Sebbene non si basi su prove solide, recentemente c'è stato un movimento concertato per limitare l'uso di oppioidi nei bambini. Ciò è dovuto, in parte, alle recenti pubblicazioni controverse e alla dichiarazione di posizione del Center for Disease Control (CDC) sull'uso di oppioidi negli adulti. È sempre meno probabile che i medici prescrivano oppioidi per via orale ai bambini più piccoli e gli operatori sanitari sono sempre meno disposti ad accettarli o somministrarli.

I medici sono attualmente alla ricerca di opzioni analgesiche orali efficaci (e per molti non oppioidi) per i loro pazienti pediatrici. I ricercatori devono ancora identificare la strategia ottimale di gestione del dolore acuto per i bambini con una sospetta frattura, poiché esistono pochissimi studi sulla terapia di combinazione analgesica per questa lesione e la monoterapia si è dimostrata inadeguata il 50% delle volte. Il precedente lavoro di questo team ha dimostrato che una combinazione di morfina orale con ibuprofene non era più efficace ed era meno sicura dell'ibuprofene orale, da solo, per il sospetto dolore da frattura. Allo stesso modo, l'ossicodone non era più efficace ed era meno sicuro dell'ibuprofene per il dolore da frattura post-dimissione. Ci sono alcuni lavori emergenti da contesti non ED che suggeriscono che l'idromorfone orale può essere un'alternativa efficace a questi due farmaci oppioidi. I ricercatori desiderano studiare se il paracetamolo o l'idromorfone, quando aggiunti all'ibuprofene, offrono un maggiore sollievo dal dolore clinico rispetto all'ibuprofene da solo. Desiderano anche studiare se la combinazione di idromorfone e ibuprofene è clinicamente più efficace della combinazione di paracetamolo con ibuprofene. Questo studio, che consisterà in due studi clinici, informerà le decisioni sanitarie fornendo prove dell'efficacia e della sicurezza delle terapie combinate analgesiche comunemente prescritte e confrontandole con la monoterapia più comunemente usata, l'ibuprofene.

Metodi:

Questo studio sarà composto da due studi di fase 2, a sei centri, randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo che verranno condotti simultaneamente. Questi due "sperimentazioni sorelle" verranno eseguiti simultaneamente all'interno di questo nuovo progetto di sperimentazione complementare basato sulle preferenze. Le coppie caregiver/bambino che si presentano al pronto soccorso con una lesione acuta dell'arto MSK decideranno a quale studio desiderano partecipare: lo studio sugli oppioidi o lo studio sui non oppioidi.

Coloro che desiderano prendere in considerazione un oppioide saranno randomizzati a ricevere una dose singola: (a) ibuprofene orale (10 mg/kg, max 600 mg) più 2 placebo (sia idromorfone orale che paracetamolo), OPPURE (b) ibuprofene orale (10 mg/kg , max 600 mg) + paracetamolo orale (15 mg/kg, max 1000 mg) più idromorfone placebo OPPURE (c) ibuprofene orale (10 mg/kg) + idromorfone orale (0,05 mg/kg, max 5 mg) più paracetamolo placebo. Coloro che non sono disposti a prendere in considerazione un oppioide saranno arruolati nello studio sui non oppioidi e saranno randomizzati a ricevere una singola dose di (a) ibuprofene orale (10 mg/kg, max 600 mg) + paracetamolo orale (15 mg/kg, max 1000 mg ) OPPURE (b) ibuprofene orale (10 mg/kg, max 600 mg) + paracetamolo orale placebo. Coloro che non hanno una preferenza per nessuno dei due studi verranno assegnati allo studio Opioid, in quanto include tutte e tre le opzioni di possibili combinazioni di farmaci. Gli investigatori misureranno i punteggi del dolore, valuteranno la sicurezza e acquisiranno altre misure di studio, in momenti di studio designati.