Nicht-steroidale oder Opioid-Analgesie bei Kindern mit Verletzungen des Bewegungsapparats (No OUCH)

Begründung:

Mehrere nationale und internationale Organisationen, darunter die American Academy of Pediatrics (AAP), haben ihre Besorgnis über die Fähigkeit und Bereitschaft der Notaufnahmen (EDs) geäußert, eine angemessene Analgesie für die Schmerzen von Kindern bereitzustellen. Muskel-Skelett-Verletzungen (MSK) sind eine sehr häufige Ursache für ED-Besuche bei Kindern mit Schmerzen, wobei das Risiko eines Kindes, im Alter von 16 Jahren eine Fraktur zu erleiden, zwischen 27 und 42 % liegt. Es ist bekannt, dass MSK-Verletzungen bei den meisten Kindern mäßige bis starke Schmerzen verursachen, und der ED dient als kritischer Einstiegspunkt für diese verletzten Kinder. Trotz drei Jahrzehnten Schmerzforschung auf diesem Gebiet bestätigen jüngste Erkenntnisse, dass die ED-Schmerzbehandlung bei Kindern immer noch suboptimal ist. Eine retrospektive Kohortenstudie mit Kindern, die sich mit einer isolierten Röhrenknochenfraktur in der Notaufnahme vorstellten, zeigte, dass fast 1/3 während der kritischen ersten Stunde der Untersuchung eine unzureichende Medikation und 59 % keine Schmerzmittel erhielten. Frühere Studien haben gezeigt, dass nur 35 % der Kinder, die sich mit Frakturen oder schweren Verstauchungen in einer kanadischen pädiatrischen Notaufnahme vorstellten, Schmerzmittel erhielten. Darüber hinaus zeigte eine Überprüfung der Krankenakten von zwei kanadischen EDs unannehmbar lange Verzögerungen bei der Bereitstellung der anfänglichen Analgesie, wobei die Kinder durchschnittlich 118 Minuten auf die Bereitstellung der ersten Analgesie warteten.

Die Konsenserklärung der AAP zur Beurteilung und Behandlung von Schmerzen bei Kindern empfiehlt Paracetamol, Ibuprofen und Opioide als die drei wichtigsten Medikamente zur Behandlung akuter Schmerzen bei Kindern. Dies sind auch die drei am häufigsten verwendeten Behandlungen in der Notaufnahme für Kinder mit MSK-Verletzungsschmerzen. Es liegt auf der Hand, dass Ärzte (und sicherlich Patienten und ihre Familien) Medikamente bevorzugen würden, die das beste Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil aufweisen. Obwohl dies nicht auf belastbaren Beweisen beruht, gab es kürzlich eine konzertierte Bewegung zur Begrenzung des Opioidkonsums bei Kindern. Dies ist zum Teil auf die jüngsten kontroversen Veröffentlichungen und die Stellungnahme des Center for Disease Control (CDC) zum Opioidkonsum bei Erwachsenen zurückzuführen. Ärzte verschreiben immer weniger orale Opioide an jüngere Kinder, und Betreuer sind immer weniger bereit, sie anzunehmen oder zu verabreichen.

Kliniker suchen derzeit nach wirksamen (und für viele Nicht-Opioide) oralen Analgetika für ihre pädiatrischen Patienten. Die Forscher müssen noch die optimale Behandlungsstrategie für akute Schmerzen bei Kindern mit Verdacht auf eine Fraktur identifizieren, da nur sehr wenige Studien zur analgetischen Kombinationstherapie für diese Verletzung existieren und sich eine Monotherapie in 50 % der Fälle als unzureichend erwiesen hat. Die frühere Arbeit dieses Teams hat gezeigt, dass eine Kombination von oralem Morphin mit Ibuprofen bei Verdacht auf Frakturschmerzen nicht wirksamer und weniger sicher war als orales Ibuprofen allein. In ähnlicher Weise war Oxycodon bei Frakturschmerzen nach der Entlassung nicht wirksamer und weniger sicher als Ibuprofen. Es gibt einige neue Arbeiten aus Nicht-ED-Bereichen, die darauf hindeuten, dass orales Hydromorphon eine wirksame Alternative zu diesen beiden Opioid-Medikamenten sein könnte. Die Forscher möchten untersuchen, ob Paracetamol oder Hydromorphon bei Zugabe zu Ibuprofen eine stärkere klinische Schmerzlinderung bieten als Ibuprofen allein. Sie möchten auch untersuchen, ob die Kombination von Hydromorphon und Ibuprofen klinisch wirksamer ist als die Kombination von Paracetamol mit Ibuprofen. Diese Studie, die aus zwei klinischen Studien bestehen wird, wird Entscheidungen im Gesundheitswesen informieren, indem sie Nachweise für die Wirksamkeit und Sicherheit häufig verschriebener analgetischer Kombinationstherapien liefert und sie mit der am häufigsten verwendeten Monotherapie, Ibuprofen, vergleicht.

Methoden:

Diese Studie besteht aus zwei sechszentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-2-Studien, die gleichzeitig durchgeführt werden. Diese beiden Schwesterstudien werden gleichzeitig innerhalb dieses neuartigen, auf Präferenzen basierenden, komplementären Studiendesigns durchgeführt. Betreuer/Kind-Paare, die sich mit einer akuten MSK-Gliedmaßenverletzung in der Notaufnahme vorstellen, entscheiden, an welcher Studie sie teilnehmen möchten: der Opioid-Studie oder der Nicht-Opioid-Studie.

Diejenigen, die bereit sind, ein Opioid in Betracht zu ziehen, werden randomisiert und erhalten entweder eine Einzeldosis: (a) orales Ibuprofen (10 mg/kg, max. 600 mg) plus 2 Placebos (sowohl orales Hydromorphon als auch Paracetamol) ODER (b) orales Ibuprofen (10 mg/kg , max. 600 mg) + orales Paracetamol (15 mg/kg, max. 1000 mg) plus Hydromorphon-Placebo ODER (c) orales Ibuprofen (10 mg/kg) + orales Hydromorphon (0,05 mg/kg, max. 5 mg) plus Paracetamol-Placebo. Diejenigen, die nicht bereit sind, ein Opioid in Betracht zu ziehen, werden in die Nicht-Opioid-Studie aufgenommen und randomisiert, um eine Einzeldosis von (a) oralem Ibuprofen (10 mg/kg, max. 600 mg) + oralem Paracetamol (15 mg/kg, max. 1000 mg) zu erhalten ) ODER (b) orales Ibuprofen (10 mg/kg, max. 600 mg) + orales Acetaminophen-Placebo. Diejenigen, die keine der beiden Studien bevorzugen, werden der Opioid-Studie zugeordnet, da diese alle drei Optionen möglicher Medikamentenkombinationen umfasst. Die Prüfärzte werden zu festgelegten Studienzeitpunkten die Schmerzwerte messen, die Sicherheit bewerten und andere Studienmessungen durchführen.