Användning av icke-steroid eller opioid analgesi för barn med muskel- och skelettskador (No OUCH)

Logisk grund:

Flera nationella och internationella organisationer, inklusive American Academy of Pediatrics (AAP), har uttryckt oro över akutmottagningarnas (EDs) förmåga och vilja att tillhandahålla lämplig smärtlindring för barns smärta. Muskuloskeletal (MSK) skada är en mycket vanlig orsak till akutbesök för barn med smärta, med ett barns risk att drabbas av en fraktur som sträcker sig från 27-42% vid 16 års ålder. MSK-skada är känd för att generera måttlig till svår smärta hos de flesta barn och ED fungerar som den kritiska ingångspunkten för dessa skadade barn. Trots tre decennier av smärtforskning inom detta område bekräftar nya bevis att ED smärtbehandling hos barn fortfarande är suboptimal. En retrospektiv kohortstudie av barn som presenterades för akuten med en isolerad långbensfraktur visade att nästan 1/3 fick otillräcklig medicinering och 59% fick inga smärtstillande mediciner under den kritiska första timmen av bedömningen. Tidigare studier har visat att endast 35 % av barnen som presenterades för en kanadensisk pediatrisk akutmottagning med frakturer eller svår stukning fick något smärtstillande medel. Vidare visade en journalgenomgång av två kanadensiska akutmottagningar oacceptabelt långa förseningar i tillhandahållandet av initial analgesi, med barn som väntade i genomsnitt 118 minuter på tillhandahållandet av den första analgesin.

AAP:s konsensusuttalande om bedömning och hantering av smärta hos barn rekommenderar paracetamol, ibuprofen och opioider som de tre bästa läkemedelsvalen för behandling av akut smärta hos barn. Dessa är också de tre mest använda behandlingarna i akuten för barn med MSK-skada. Det är naturligt att läkare (och säkerligen patienter och deras familjer) skulle föredra medicin som har den bästa effektiviteten och säkerhetsprofilen. Även om det inte är baserat på robusta bevis har det nyligen skett en samlad rörelse för att begränsa opioidanvändning hos barn. Detta beror delvis på de senaste kontroversiella publikationerna och Center for Disease Control (CDC) ställningstagande angående opioidanvändning hos vuxna. Kliniker är allt mindre benägna att förskriva orala opioider till yngre barn, och vårdgivare är allt mindre villiga att acceptera eller administrera dem.

Kliniker söker för närvarande effektiva (och för många icke-opioida) orala smärtstillande alternativ för sina pediatriska patienter. Forskare har ännu inte identifierat den optimala strategin för akut smärtbehandling för barn med en misstänkt fraktur, eftersom det finns mycket få studier av smärtstillande kombinationsterapi för denna skada, och monoterapi har visat sig vara otillräcklig 50 % av tiden. Detta teams tidigare arbete har visat att en kombination av oral morfin med ibuprofen inte var mer effektiv och var mindre säker än oral ibuprofen, ensam, för misstänkt fraktursmärta. På liknande sätt var oxikodon inte mer effektivt och var mindre säkert än ibuprofen för fraktursmärta efter utskrivning. Det finns en del nya arbeten från icke-ED-inställningar som tyder på att oral hydromorfon kan vara ett effektivt alternativ till dessa två opioidmediciner. Utredarna vill undersöka om paracetamol eller hydromorfon, när de läggs till ibuprofen, erbjuder mer klinisk smärtlindring än enbart ibuprofen. De vill också studera om kombinationen av hydromorfon och ibuprofen är mer kliniskt effektiv än kombinationen av paracetamol med ibuprofen. Denna studie, som kommer att bestå av två kliniska prövningar, kommer att informera hälsovårdsbeslut genom att tillhandahålla bevis för effektiviteten och säkerheten hos vanliga analgetiska kombinationsterapier, och jämföra dem med den vanligaste monoterapin, ibuprofen.

Metoder:

Denna studie kommer att bestå av två fas 2, sex-center, randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier som kommer att köras samtidigt. Dessa två systerförsök kommer att köras samtidigt inom denna nya preferensinformerade kompletterande testdesign. Vårdgivare/barnpar som kommer till akutmottagningen med akut MSK lemskada kommer att bestämma i vilken prövning de vill delta: opioidprövningen eller icke-opioidprövningen.

De som är villiga att överväga en opioid kommer att randomiseras till att få antingen engångsdos: (a) oral ibuprofen (10 mg/kg, max 600 mg) plus 2 placebos (både oral hydromorfon och paracetamol), ELLER (b) oral ibuprofen (10 mg/kg) , max 600 mg) + oral acetaminophen (15 mg/kg, max 1000 mg) plus hydromorfon placebo ELLER (c) oral ibuprofen (10 mg/kg) + oral hydromorfon (0,05 mg/kg, max 5 mg) plus acetaminophen placebo. De som inte är villiga att överväga en opioid kommer att inkluderas i icke-opioidstudien och kommer att randomiseras för att få en engångsdos av (a) oral ibuprofen (10 mg/kg, max 600 mg) + oral acetaminophen (15 mg/kg, max 1000 mg) ) ELLER (b) oral ibuprofen (10 mg/kg, max 600 mg) + oral paracetamol placebo. De som inte har en preferens för någon av försöken kommer att tilldelas opioidprövningen, eftersom denna inkluderar alla tre alternativen för möjliga läkemedelskombinationer. Utredarna kommer att mäta smärtpoäng, bedöma säkerheten och skaffa andra studieåtgärder vid angivna tidpunkter för studien.