Anvendelse af ikke-steroid eller opioid analgesi til børn med muskel- og skeletskader (No OUCH)

Begrundelse:

Flere nationale og internationale organisationer, herunder American Academy of Pediatrics (AAP), har givet udtryk for bekymring over akutafdelingernes (ED'ers) evne og vilje til at give passende analgesi mod børns smerte. Muskuloskeletal (MSK) skade er en meget almindelig årsag til ED-besøg for børn med smerter, med et barns risiko for at pådrage sig et brud på 27-42 % i en alder af 16 år. MSK-skade er kendt for at generere moderat til svær smerte hos de fleste børn, og ED fungerer som det kritiske indgangspunkt for disse skadede børn. På trods af tre årtiers smerteforskning på dette område bekræfter nyere beviser, at ED smertebehandling hos børn stadig er suboptimal. Et retrospektivt kohortestudie af børn, der præsenterede sig for akutmodtagelsen med en isoleret langbenet fraktur, viste, at næsten 1/3 modtog utilstrækkelig medicin, og 59 % modtog ingen smertestillende medicin i løbet af den kritiske første time af vurderingen. Tidligere undersøgelser har vist, at kun 35% af børn, der præsenterede sig for en canadisk pædiatrisk ED med frakturer eller alvorlige forstuvninger, fik nogen smertestillende medicin. Yderligere viste en journalgennemgang af to canadiske ED'er uacceptabelt lange forsinkelser i levering af indledende analgesi, hvor børn ventede i gennemsnit 118 minutter på levering af første analgesi.

AAP's konsensuserklæring om vurdering og behandling af smerter hos børn anbefaler acetaminophen, ibuprofen og opioider som de tre bedste medicinvalg til behandling af akutte smerter hos børn. Disse er også de tre mest almindeligt anvendte behandlinger i ED til børn med MSK-skadesmerte. Det er naturligt, at klinikere (og bestemt patienter og deres familier) ville foretrække medicin, der har den bedste effektivitet og sikkerhedsprofil. Selvom det ikke er baseret på solide beviser, har der for nylig været en samordnet bevægelse for at begrænse opioidbrug hos børn. Dette skyldes til dels nylige kontroversielle publikationer og Center for Disease Control (CDC)'s holdningserklæring vedrørende opioidbrug hos voksne. Klinikere er i stigende grad mindre tilbøjelige til at ordinere orale opioider til yngre børn, og omsorgspersoner er i stigende grad mindre villige til at acceptere eller administrere dem.

Klinikere søger i øjeblikket effektive (og for mange ikke-opioide) orale analgetiske muligheder for deres pædiatriske patienter. Forskere har endnu ikke identificeret den optimale akutte smertebehandlingsstrategi for børn med mistanke om fraktur, da der eksisterer meget få studier af smertestillende kombinationsbehandling for denne skade, og monoterapi har vist sig at være utilstrækkelig 50 % af tiden. Dette holds tidligere arbejde har vist, at en kombination af oral morfin med ibuprofen ikke var mere effektiv og var mindre sikker end oral ibuprofen alene ved mistanke om fraktursmerter. Tilsvarende var oxycodon ikke mere effektivt og var mindre sikkert end ibuprofen til fraktursmerter efter udledning. Der er noget nyt arbejde fra ikke-ED-indstillinger, der tyder på, at oral hydromorfon kan være et effektivt alternativ til disse to opioidmedicin. Forskerne ønsker at undersøge, om acetaminophen eller hydromorfon, når de tilsættes ibuprofen, giver mere klinisk smertelindring end ibuprofen alene. De ønsker også at undersøge, om kombinationen af ​​hydromorfon og ibuprofen er mere klinisk effektiv end kombinationen af ​​acetaminophen med ibuprofen. Denne undersøgelse, som vil bestå af to kliniske forsøg, vil informere sundhedsvæsenets beslutninger ved at give bevis for effektiviteten og sikkerheden af ​​almindeligt ordinerede smertestillende kombinationsterapier og sammenligne dem med den mest almindeligt anvendte monoterapi, ibuprofen.

Metoder:

Denne undersøgelse vil bestå af to fase 2, seks-center, randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede forsøg, der vil blive kørt samtidigt. Disse to 'søsterforsøg vil blive kørt samtidigt inden for dette nye præferenceinformerede komplementære forsøgsdesign. Omsorgspersoner/barnepar, der præsenterer sig for ED med akut MSK-lemmerskade, vil beslutte, i hvilket forsøg de ønsker at deltage: Opioid-forsøget eller Non-Opioid-forsøget.

De, der er villige til at overveje et opioid, vil blive randomiseret til at modtage enten enkeltdosis: (a) oral ibuprofen (10 mg/kg, maks. 600 mg) plus 2 placebos (både oral hydromorfon og acetaminophen), ELLER (b) oral ibuprofen (10 mg/kg) , max 600 mg) + oral acetaminophen (15 mg/kg, max 1000 mg) plus hydromorfon placebo ELLER (c) oral ibuprofen (10 mg/kg) + oral hydromorfon (0,05 mg/kg, max 5 mg) plus acetaminophen placebo. De, der ikke er villige til at overveje et opioid, vil blive tilmeldt Non-Opioid-studiet og vil blive randomiseret til at modtage en enkelt dosis af (a) oral ibuprofen (10 mg/kg, max 600 mg) + oral acetaminophen (15 mg/kg, max 1000 mg) ) ELLER (b) oral ibuprofen (10 mg/kg, maks. 600 mg) + oral acetaminophen placebo. Dem uden præference for nogen af ​​forsøgene vil blive tildelt opioidforsøget, da dette inkluderer alle tre muligheder for mulige medicinkombinationer. Efterforskerne vil måle smertescore, vurdere sikkerheden og erhverve andre undersøgelsesforanstaltninger på udpegede undersøgelsestidspunkter.