Dálkové pozorované dávkování Suboxonu ke zlepšení klinické praxe

Porucha užívání opioidů (OUD) je závažným problémem veřejného zdraví. Asi 2 miliony Američanů splňují kritéria pro poruchu užívání opiátů zahrnující léky proti bolesti na předpis a dalších 591 000 Američanů splňuje kritéria pro poruchu užívání heroinu. Nárůst užívání opioidů na předpis v USA vedl k dramatickému nárůstu užívání heroinu, protože uživatelé opioidů na předpis přecházejí na heroin, když je jejich přístup k opioidům na předpis méně dostupný. Opioidy (včetně opioidů na předpis a heroinu) zabily v roce 2015 více než 33 000 lidí, což je více než kterýkoli rok v historii. Téměř polovina všech úmrtí na předávkování opiáty zahrnuje opioid na předpis.

Buprenorfin, částečný agonista, který má významné účinky na mu opioidní receptor, se ukázal jako účinný při léčbě OUD. Vzhledem k tomu, že je to částečný agonista a není náchylný k předávkování, je považován za dostatečně bezpečný na to, aby se podával mimo ordinaci klinického lékaře, na rozdíl od programu léčby opiáty (OTP). Dostupnost léčby buprenorfinem mimo OTP významně rozšířila dostupnost účinné léčby OUD a je spojena se snížením rozdílů souvisejících s přístupem k léčbě.

Zatímco počáteční studie uváděly jen málo důkazů o odklonu buprenorfinu, novější studie ukázaly, že buprenorfin je náchylný k odklonu a špatné adherenci, což může významně snížit jeho bezpečnost a účinnost. V těchto klinických studiích v USA bylo prokázáno, že adekvátní adherence k buprenorfinu se vyskytuje u méně než 50 % subjektů, kterým je lék předepsán. Ve studii zahrnující 50 afroamerických subjektů s poruchou užívání opioidů, které se účastnily léčby buprenorfinem v ordinaci, bylo zjištěno, že pouze 48 % subjektů dodržovalo lék, jak je definováno tak, že 80 % nebo více jejich návštěv bylo spojeno s pozitivním UDS. pro buprenorfin. V další studii zahrnující 703 subjektů s poruchou užívání opioidů pouze 41 % subjektů užívalo buprenorfin 80 % dnů, kdy byl předepsán. Konečně při zkoumání údajů o lékařských a farmaceutických nárocích za rok pouze 32 % pacientů účastnících se léčby buprenorfinem v ordinaci užívalo buprenorfin 80 % nebo více dní.

Snahy o snížení špatné adherence a odklonu při udržovací léčbě buprenorfinem obecně zahrnují menší předpisy a častější návštěvy ordinace. Alternativou k častým osobním setkáním je použití technologie chytrého telefonu k provádění vzdáleného sledování dávkování (ROD). Kromě toho pacienti s OUD vyjádřili, že pozorované dávkování MMT a flexibilní dávkové preskripční režimy hrají důležitou roli v jejich léčbě. Nebyly však publikovány žádné studie využívající ROD ke sledování compliance Suboxonu.

Vzdálená pozorovaná intervence dávkování Provedli jsme ve fázi 1B integrovanou behaviorální intervenci založenou na mobilním telefonu, která vizuálně potvrdila požití léku, a tím potenciálně omezila nesprávné užívání a odklon buprenorfinu a zlepšila adherenci k lékům. Byli přijati pacienti s OUD, kterým nebyl v současné době předepisován buprenorfin. Všichni pacienti dostávali buprenorfin, studie poskytla chytrý telefon, týdenní kognitivní behaviorální terapii (CBT) a dvakrát týdně vyšetření moči. Video experimentální skupiny zaznamenalo, jak užívají léky, a tato videa byla automaticky denně zasílána personálu klinického výzkumu, který dávkování sledoval. To umožnilo jak pacientům, tak klinickému personálu najít vhodné časy pro plnění úkolů a zlepšit pracovní tok kliniky. Skupina s kontrolou pozornosti (AC) nezaznamenala své dávkování léků.

Účastníci a nábor Účastníci a způsobilost. Tato studie zahrnovala jedince s poruchou užívání opioidů (OUD), kteří dostávali tři měsíce (12 týdnů) burpenorfin (Suboxone) (standardní dávka bude až 16 mg/den, upravená podle potřeby na individuálním základě).

Postupy: Screeningové postupy pro sběr pacientských a klinických dat, indukce Suboxone a randomizace. Potenciální účastníci budou prověřováni z hlediska fyzické a psychické vhodnosti pro zařazení do studie pomocí standardních postupů příjmu. Účastníci, kteří jsou vhodní pro tuto studii, budou uvedeni na Suboxone pomocí standardní ordinace založené na indukci, jak je popsáno v ASAM National Practice Guideline for Use of Medikations in the treatment of the dependency with opioids.

Účastníci budou randomizováni do jedné ze dvou studijních skupin na základě podílu užívání opiátů na předpis a heroinu, pohlaví a předchozí léčby Suboxone. Obě skupiny budou dostávat standardní udržovací léčbu buprenorfinem. Účastníci budou navštěvovat studijní pobyty dvakrát týdně po dobu 12 týdnů. Jedna skupina bude přiřazena ke vzdálenému pozorovanému dávkování (ROD) a všechny jejich dávky Suboxonu budou dálkově sledovány pomocí postupů popsaných níže. Skupina pro kontrolu pozornosti (AC) nebude mít pozorováno dávkování, ale pošle video zprávu, která není spojena s dávkováním, studijnímu týmu denně odpovídající kontaktní době se studijním týmem.

Dálkově pozorované dodržování dávkování. Během počáteční fáze projektu natočíme krátké 5minutové instruktážní video, které bude uloženo na mobilních telefonech účastníků a na naší studijní webové stránce, kde bude podrobně popsáno, jak pořídit dávkovací video a jak zajistit, aby bylo nahráno. správně. Klinický personál a účastníci budou také moci využít službu SMS v souladu s HIPAA k domluvení schůzek, zasílání upomínek a projednání jakýchkoliv problémů souvisejících se studií, které se objeví. Poznámka: Účastníkům kontrolní podmínky bude poskytnut seznam výzev a požádáni, aby si vybrali jednu výzvu denně, na kterou se bude nahrávat video. Poté budou postupovat podle stejných postupů jako v experimentálních podmínkách.

Krok 1: Pomocí smartphonu poskytnutého studií použije účastník v experimentálním stavu přední kameru k záznamu užívání studijního léku.

Krok 2: Účastník vyjme denní dávku Suboxonu ze svého balení pilulky, umístí si dávku (film) pod jazyk a zůstane s hlavou v pohledu do kamery, dokud se film úplně nerozpustí. Poté otevřou ústa a zvednou jazyk ke střeše, aby se ujistili, že byla dávka rozpuštěna.

Krok 3: Účastník ukončí nahrávání. Telefon automaticky uloží video na micro-sd kartu a video se automaticky odešle na zabezpečený studijní server. Jakmile je video nahráno, na telefonu účastníka se objeví oznamovací zpráva a studijní tým bude informován o nahrání videa. Očekává se, že každý záznam bude trvat přibližně 5 minut. Poznámka: Uložením videa na micro-sd kartu se chráníme pro případ, že dojde k „špatnému připojení“ nebo „chybě uživatele“ při nahrávání videa na server. Telefony budou uzamčeny přístupovým kódem a pokud dojde ke ztrátě/odcizení telefonu, bude na dálku „vyčištěn“. Kromě toho bude pro tuto výzkumnou studii vyžadováno osvědčení o důvěrnosti.

Krok 4: Lékařský personál bude sledovat video denně. Všechny případy, kdy se objekt přesune mimo záběr kamery, budou zaznamenány jako den bez dávkování. Pokud video není nahráno a není uloženo na micro-sd kartu, bude také zaznamenáno jako den bez dávkování.

Krok 5: Klinický personál a účastníci budou ke komunikaci používat službu textových zpráv vyhovující HIPAA. I když budeme účastníky školit, jak pořizovat a posílat videa s dávkováním, předpokládáme, že dojde k mírnému učení. Během této doby bude klinický personál komunikovat s účastníky o tom, jak zaznamenat dávkování.

Všichni zapsaní pacienti obdrží chytrý telefon, který zahrnuje neomezené hovory, textové zprávy a data. Chytré telefony se budou používat ke komunikaci s pacienty na schůzky, k připomenutí hovorů, k diskusi o jakýchkoli problémech souvisejících se studií a k nahrávání a odesílání studijních videí. Všichni pacienti budou poučeni o používání smartphonu, zabezpečení a o tom, jak používat telefony k nahrávání a odesílání videí studijnímu týmu. Budou také poučeni o tom, jak užívat přípravek Suboxone, a pacienti s ROD absolvují další školení o tom, jak zajistit, aby pozorované video s dávkováním bylo zaznamenáno a správně nahráno.

Dávkování Suboxone. Po indukci budou všichni pacienti dostávat otevřený přípravek Suboxone po dobu 12 týdnů. Pacienti v obou skupinách dostanou týdenní Suboxone při každé návštěvě léčby. Po 12 týdnech léčby Suboxone budou subjekty odkázány na možnosti průběžné léčby v komunitě nebo jim bude Suboxone vyřazena, pokud si to budou přát.

Kognitivně-behaviorální prevence relapsu. Kromě studijní medikace se subjekty budou účastnit týdenní, manuální, individuální kognitivně behaviorální prevence relapsu psychoterapie. Budou také dostávat týdenní léčbu medikace (MM), upravenou pro MAT pro poruchu užívání opiátů.

Týdenní návštěvy. Pacienti budou sledováni dvakrát týdně. Při každé návštěvě v ordinaci pacienti poskytnou vzorek moči, který bude testován na zneužívání drog a na kvantitativní hladiny buprenorfinu a norbuprenorfinu. Při každé návštěvě ordinace pacienti také vyplní dotazníky o náladě, bažení a celkovém zdravotním stavu. Budou dotázáni na další léky, které užívají, na jejich užívání drog a alkoholu od poslední návštěvy a na případné vedlejší účinky, které mohou pociťovat. Úprava dávkování bude provedena podle potřeby podle uvážení jejich lékaře.

Dodržování medikace bude monitorováno vlastním hlášením a ověřeno pomocí kreatininu normalizovaných kvantitativních hladin buprenorfinu a norbuprenorfinu v moči. Moč byla zvolena na rozdíl od krevních hladin k ověření adherence z několika důvodů. Za prvé, vysoký počet vzorků potřebných k ověření adherence v průběhu dvanáctitýdenní studie by pro pacienty ve studii představoval velkou zátěž. Časté venepunkce mohou být obtížné u pacientů s poruchou užívání opioidů, kteří mají v anamnéze nitrožilní užívání opioidů. Kreatininem normalizované kvantitativní hladiny medikace v moči byly úspěšně použity k ověření adherence k medikaci ve studiích zahrnujících metadon i buprenorfin.

Opatření Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). Toto je pětipoložková stupnice s dalšími otázkami, které mohou být položeny na základě odpovědí účastníka na hlavní položky. Tento dotazník bude hodnotit celoživotní i nedávné sebevražedné myšlenky a chování, včetně pasivních i aktivních myšlenek/plánů. Tato data nebudou analyzována, ale budou zahrnuta, aby byla zajištěna bezpečnost účastníků.

Timeline Follow Back Interview (TLFB). (TLFB je 15–30 minutový, polostrukturovaný rozhovor upravený naší laboratoří ke sběru informací o každodenním užívání drog, alkoholu a nikotinu. TLFB bude udělován vyškoleným výzkumným personálem na začátku studie na pokrytí 3 měsíců bezprostředně před nástupem na léčbu a bude aktualizován při každé výzkumné návštěvě, aby se zjistila doba strávená v kontrolovaném prostředí a užívání kokainu, nikotinu a jiných drog během období od poslední návštěva.

Soulad s videem. Odeslání videí bude zaznamenáno (datum a čas) a denně hodnoceno z hlediska dodržování předpisů (tj. užívání léků podle předpisu). Kromě toho se při každé návštěvě kanceláře uloží videa z karet micro-sd.

Laboratorní měření (v abecedním pořadí) Těhotenské testy. Těhotenské testy z moči budou získány od všech žen na začátku studie, v 5. týdnu, v 9. týdnu a na konci studie.

Kvantitativní hladiny buprenorfinu a norbuprenorfinu v moči (pomocí plynové chromatografie) s kreatininem v moči použitým jako kontrola koncentrace v moči budou hodnoceny dvakrát týdně v průběhu studie. Kvalitativní (emitovaná) toxikologie moči pro další drogy (benzodiazepiny, barbituráty, opiáty, marihuana, metadon a amfetamin) se provádí na začátku studie a každý týden v průběhu studie.

ANALÝZA DAT Pro skupinu ROD vypočítáme podíl dnů studie u pacienta, kdy video zachytilo adherenci, podle protokolu. Primární srovnání mezi skupinami bude používat kreatinin normalizované týdenní kvantitativní hladiny v moči pro buprenorfin a norbuprenorfin. Hlavní vysvětlující proměnnou bude binární indikátor pro skupinu (ROD vs AC). Naše primární analýzy budou zkoumat dva soubory reakcí (buprenorfin a norbuprenorfin) samostatně.

Cíle průzkumu Míry nelegálního užívání opiátů budou porovnány mezi skupinami pomocí screeningu drog v moči (UDS) získaného při každé návštěvě. Týden studie bude klasifikován jako týden „nepoužívání“, pokud jsou k dispozici oba testy UDS a jsou negativní na opiáty a pokud účastník sám neoznámí žádné užívání; týden studia s pozitivním UDS nebo vlastní zprávou o užívání bude klasifikován jako týden „používání“; týdny studie s neúplnými údaji a bez testu nebo zprávy o použití budou považovány za chybějící. Porovná se počet týdnů nepoužívání.