Fjernobservert dosering av Suboxone for å forbedre klinisk praksis

Opioidbruksforstyrrelse (OUD) er et betydelig folkehelseproblem. Omtrent 2 millioner amerikanere oppfyller kriteriene for opioidbruksforstyrrelse som involverer reseptbelagte smertestillende midler, og ytterligere 591 000 amerikanere oppfyller kriteriene for en heroinbruksforstyrrelse. Økningen i bruk av reseptbelagte opioider i USA har resultert i en dramatisk økning i heroinbruk, ettersom brukere av reseptbelagte opioider bytter til heroin når tilgangen til reseptbelagte opioider blir mindre tilgjengelig. Opioider (inkludert reseptbelagte opioider og heroin) drepte mer enn 33 000 mennesker i 2015, mer enn noe år tidligere. Nesten halvparten av alle dødsfall ved overdose med opioid involverer et reseptbelagt opioid.

Buprenorfin, en delvis agonist som utøver betydelige virkninger på mu-opioidreseptoren, har vist seg å være effektiv for behandling av OUD. Fordi det er en delvis agonist og ikke utsatt for overdosering, anses det for å være trygt nok til å dispensere ut av en klinikers kontor i motsetning til et opiatbehandlingsprogram (OTP). Tilgjengeligheten av buprenorfinbehandling utenfor en OTP har betydelig utvidet tilgjengeligheten av effektiv behandling for OUD og er assosiert med å redusere forskjeller knyttet til behandlingstilgang.

Mens innledende studier rapporterte lite bevis på buprenorfinavledning, har nyere studier indikert at buprenorfin er utsatt for avledning og dårlig etterlevelse som kan redusere sikkerheten og effekten betydelig. I disse amerikanske kliniske studiene har det vist seg at tilstrekkelig overholdelse av buprenorfin forekommer hos færre enn 50 % av pasientene som er foreskrevet medisinen. I en studie som involverte 50 afroamerikanske personer med opioidbruksforstyrrelse som deltok i kontorbasert buprenorfinbehandling, ble det funnet at bare 48 % av forsøkspersonene fulgte medisinen som definert som å ha 80 % eller mer av besøkene forbundet med en positiv UDS. for buprenorfin. I en annen studie som involverte 703 personer med opioidbruksforstyrrelse, tok bare 41 % av forsøkspersonene buprenorfin 80 % av dagene det ble foreskrevet. Til slutt i en undersøkelse av medisinske og farmasøytiske kravdata over et år, tok bare 32 % av pasientene som deltok i kontorbasert buprenorfinbehandling buprenorfin på 80 % eller flere dager.

Arbeidet med å redusere dårlig etterlevelse og avledning i vedlikehold av buprenorfin inkluderer generelt mindre resepter og hyppigere kontorbesøk. Et alternativ til hyppige ansikt til ansikt-møter er å bruke smarttelefonteknologi for å utføre fjernobservasjon av dosering (ROD). I tillegg har OUD-pasienter gitt uttrykk for at observert dosering av MMT og fleksible dosereseptregimer spiller en viktig rolle i deres behandling. Imidlertid har det ikke vært publiserte studier som bruker ROD for å overvåke samsvar med Suboxone.

Fjernobservert doseringsintervensjon Vi gjennomførte en trinn 1B integrert mobiltelefonbasert atferdsintervensjon som visuelt bekreftet inntak av medisiner, og dermed potensielt redusert buprenorfinmisbruk og avledning og forbedret medisinoverholdelse. Pasienter med OUD, som foreløpig ikke ble foreskrevet buprenorfin, ble rekruttert. Alle pasientene fikk buprenorfin, en studie ga smarttelefon, ukentlig kognitiv atferdsterapi (CBT) og urinskjermer to ganger i uken. Den eksperimentelle gruppevideoen tok opp medisinen og disse videoene ble automatisk sendt daglig til det kliniske forskningspersonalet som observerte doseringen. Dette gjorde det mulig for både pasientene og det kliniske personalet å finne passende tidspunkt for å utføre oppgavene og forbedret arbeidsflyten på klinikkens kontor. Oppmerksomhetskontrollgruppen (AC) registrerte ikke medisindoseringen.

Deltakere og rekrutteringsdeltakere og valgbarhet. Denne studien involverte personer med opioidbruksforstyrrelse (OUD) som fikk tre måneder (12 uker) med burpenorfin (Suboxone) (standarddose vil være opptil 16 mg/dag, justert etter behov på individuell basis).

Prosedyrer: Screeningprosedyrer for pasient- og klinisk datainnsamling, Suboxone-induksjon og randomisering. Potensielle deltakere vil bli screenet for fysisk og psykologisk hensiktsmessighet for inkludering i studien ved bruk av standard inntaksprosedyrer. Deltakere som er passende for studien vil bli introdusert på Suboxone ved bruk av standard kontorbasert induksjon som beskrevet i ASAM National Practice Guideline for bruk av medisiner i behandling av avhengighet som involverer opioidbruk.

Deltakerne vil bli randomisert inn i en av to studiegrupper basert på andel bruk av reseptbelagte opiater og heroin, kjønn og tidligere Suboxone-behandling. Begge gruppene vil få standard vedlikeholdsbehandling med buprenorfin. Deltakerne skal delta på studiebesøk to ganger i uken i 12 uker. En gruppe vil bli tildelt Remote Observed Dosing (ROD) og vil få alle sine Suboxone-doser fjernobservert ved å bruke prosedyrene beskrevet nedenfor. Oppmerksomhetskontroll-gruppen (AC) vil ikke få sin dosering observert, men vil sende en videomelding som ikke er assosiert med dosering til studieteamet daglig matchende kontakttid med studieteamet.

Remote Observed Dosing Compliance. I løpet av oppstartsfasen av prosjektet vil vi spille inn en kort instruksjonsvideo på 5 minutter som vil bli lagret på deltakernes mobiltelefoner og på studienettstedet vårt som vil detaljere hvordan du tar doseringsvideoen og hvordan du sikrer at den ble lastet opp riktig. Klinisk personale og deltakere vil også kunne bruke en HIPAA-kompatibel teksttjeneste for å arrangere avtaler, sende påminnelser og diskutere eventuelle studierelaterte problemer som oppstår. Merk: Deltakere i kontrollbetingelsen vil bli utstyrt med en liste over spørsmål og bedt om å velge én forespørsel daglig å spille inn en video på. De vil da følge de samme prosedyrene som den eksperimentelle tilstanden.

Trinn 1: Ved å bruke smarttelefonen som følger med studien, vil en deltaker i den eksperimentelle tilstanden bruke frontkameraet til å registrere å ta studiemedisinen.

Trinn 2: Deltakeren vil fjerne dagens Suboxone-dose fra pillepakken, plassere dosen (filmen) under tungen og forbli med hodet i sikte av kameraet til filmen løses helt opp. De vil da åpne munnen, løfte tungen til taket for å sikre at dosen er oppløst.

Trinn 3: Deltakeren avslutter opptaket. Telefonen vil automatisk lagre videoen på micro-sd-kortet og videoen sendes automatisk til en sikker studieserver. Når videoen er lastet opp, vises en varselmelding på deltakerens telefon, og studieteamet vil bli varslet om at en video er lastet opp. Hvert opptak forventes å vare i ca. 5 minutter. Merk: ved å lagre videoen på micro-sd-kortet, sikrer vi i tilfelle det er en "dårlig tilkobling" eller "brukerfeil" i videoen som lastes opp til serveren. Telefoner vil bli låst med et passord, og hvis en telefon blir borte/stjålet, vil den "slettes" fjernstyrt. I tillegg vil det bli bedt om et sertifikat om konfidensialitet for denne forskningsstudien.

Trinn 4: Klinisk personale vil se videoen daglig. Alle tilfeller der motivet beveger seg ut av kameravisningen vil bli registrert som en dag uten dosering. Hvis videoen ikke er lastet opp og ikke er lagret på micro-sd-kortet, vil den også bli tatt opp som en dag uten dosering.

Trinn 5: Klinisk personale og deltakere vil bruke en HIPAA-kompatibel tekstmeldingstjeneste for å kommunisere. Selv om vi skal lære deltakerne hvordan de skal ta og sende doseringsvideoer, regner vi med at det vil være en liten læringskurve. I løpet av denne tiden vil det kliniske personalet kommunisere med deltakerne om hvordan de skal registrere doseringen.

Alle pasienter som er påmeldt vil motta en smarttelefon som inkluderer ubegrenset snakk, tekst og data. Smarttelefonene vil bli brukt til å kommunisere med pasienter for avtaler, ringe påminnelser, diskutere eventuelle studierelaterte problemer og til å ta opp og sende studievideoene. Alle pasienter vil bli instruert om smarttelefonbruk, sikkerhet og hvordan de bruker telefonene til å ta opp og sende videoene til studieteamet. De vil også bli instruert om hvordan de skal ta Suboxone, og ROD-pasienter vil få ytterligere opplæring i hvordan de kan sikre at den observerte doseringsvideoen tas opp og lastes opp riktig.

Suboxone Dosering. Etter induksjon vil alle pasienter få åpent Suboxone i 12 uker. Pasienter i begge gruppene vil motta en ukes Suboxone ved hvert medisinbehandlingsbesøk. Etter de 12 ukene med Suboxone, vil forsøkspersoner bli henvist til pågående behandlingsalternativer i samfunnet eller vil bli nedtrappet fra Suboxone hvis de ønsker det.

Kognitiv atferdsforebygging. I tillegg til å studere medisin, vil forsøkspersonene delta i ukentlig, manuell, individuell kognitiv atferdsforebyggende psykoterapi. De vil også motta ukentlig Medisinering (MM), tilpasset MAT for opioidbruksforstyrrelse.

Ukentlige besøk. Pasientene vil bli sett to ganger i uken. For hvert besøk på kontoret vil pasientene gi en urinprøve som vil bli testet for misbruk og kvantitative nivåer av buprenorfin og norbuprenorfin. Ved hvert kontorbesøk vil pasientene også fylle ut spørreskjemaer om humør, trang og generell helse. De vil bli spurt om andre medisiner de bruker, om deres narkotika- og alkoholbruk siden deres siste besøk, og om eventuelle bivirkninger de kan oppleve. Dosejusteringer vil bli foretatt etter behov etter legens skjønn.

Medisinoverholdelse vil bli overvåket ved egenrapportering og verifisert med kreatininnormaliserte kvantitative urinnivåer av buprenorfin og norbuprenorfin. Urin ble valgt i motsetning til blodnivåer for å bekrefte overholdelse av flere grunner. For det første ville det høye antallet prøver som trengs for å verifisere etterlevelse i løpet av en tolv ukers studie utgjøre en stor belastning for studiepasientene. Hyppige venepunktur kan være vanskelig hos pasienter med opioidbruksforstyrrelser som har en historie med IV-bruk av opioider. Kreatininnormaliserte kvantitative medisinnivåer i urin har blitt brukt med suksess for å verifisere medisinoverholdelse i forsøk som involverer både metadon og buprenorfin.

Måler Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). Dette er en 5-punkts skala med tilleggsspørsmål som kan stilles basert på deltakerens svar på kjernepunktene. Dette spørreskjemaet vil vurdere både levetid og nylige selvmordstanker og -adferd, inkludert både passive og aktive tanker/planer. Disse dataene vil ikke bli analysert, men vil bli inkludert for å sikre deltakernes sikkerhet.

Tidslinje Følg tilbake intervju (TLFB). (TLFB er et 15-30 minutters, semistrukturert intervju tilpasset av laboratoriet vårt for å samle informasjon om daglig bruk av narkotika, alkohol og nikotin. TLFB vil bli gitt av opplært forskningspersonell ved baseline for å dekke 3 måneder umiddelbart før behandlingsstart, og vil bli oppdatert ved hvert forskningsbesøk for å fastslå all tid brukt i et kontrollert miljø og bruk av kokain, nikotin og andre stoffer i perioden siden siste besøk.

Videooverholdelse. Innsending av videoer vil bli tatt opp (dato og klokkeslett) og vurderes daglig for samsvar (dvs. å ta medisinen som foreskrevet). I tillegg vil videoer bli lagret fra micro-sd-kortene ved hvert kontorbesøk.

Laboratoriemålinger (i alfabetisk rekkefølge) Graviditetstesting. Uringraviditetstester vil bli innhentet fra alle kvinner ved baseline, uke 5, uke 9 og slutten av studien.

Kvantitative urinnivåer av buprenorfin og norbuprenorfin (ved bruk av gasskromatografi) med urinkreatinin brukt som kontroll for urinkonsentrasjon vil bli vurdert to ganger ukentlig gjennom hele forsøket. Kvalitativ (emitterende) urintoksikologi for andre legemidler (benzodiazepiner, barbiturater, opiater, marihuana, metadon og amfetamin) utføres ved baseline og ukentlig gjennom hele forsøket.

DATAANALYSE For ROD-gruppen vil vi beregne andelen av studiedager innen pasienten der video fanget etterlevelse, i henhold til protokollen. Den primære sammenligningen mellom gruppene vil bruke kreatininnormaliserte ukentlige kvantitative urinnivåer for buprenorfin og norbuprenorfin. Hovedforklaringsvariabelen vil være en binær indikator for gruppe (ROD vs AC). Våre primære analyser vil undersøke de to settene med responser (buprenorfin og norbuprenorfin) hver for seg.

Undersøkende mål Forekomsten av ulovlig opiatbruk vil bli sammenlignet mellom gruppene som bruker urin-drug screening (UDS) oppnådd ved hvert besøk. En studieuke vil bli klassifisert som en "ikke-bruksuke" hvis begge UDS-testene er tilgjengelige og er negative for opiater og hvis deltakeren selv rapporterer ingen bruk; en studieuke med positiv UDS eller en egenrapport om bruk vil bli klassifisert som en "bruksuke"; studieuker med ufullstendige data og ingen test eller bruksrapport vil bli ansett som manglende. Antall ikke-bruksuker vil bli sammenlignet.