Дистанционно наблюдаемое дозирование субоксона для улучшения клинической практики

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов (OUD), является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Около 2 миллионов американцев соответствуют критериям расстройства, связанного с употреблением опиоидов, включая отпускаемые по рецепту обезболивающие, и еще 591 000 американцев соответствуют критериям расстройства, связанного с употреблением героина. Рост потребления опиоидов, отпускаемых по рецепту, в США привел к резкому увеличению потребления героина, поскольку потребители опиоидов, отпускаемых по рецепту, переключаются на героин, когда их доступ к опиоидам, отпускаемым по рецепту, становится менее доступным. Опиоиды (включая опиоиды, отпускаемые по рецепту, и героин) убили более 33 000 человек в 2015 году, больше, чем в любой другой год за всю историю наблюдений. Почти половина всех смертей от передозировок опиоидами связана с опиоидами, отпускаемыми по рецепту.

Было показано, что бупренорфин, частичный агонист, оказывающий значительное действие на мю-опиоидные рецепторы, эффективен при лечении OUD. Поскольку он является частичным агонистом и не склонен к передозировке, он считается достаточно безопасным для отпуска вне кабинета врача, в отличие от программы лечения опиатов (OTP). Доступность лечения бупренорфином за пределами OTP значительно расширила доступность эффективного лечения OUD и связана с уменьшением неравенства, связанного с доступом к лечению.

В то время как в первоначальных исследованиях сообщалось о малом количестве доказательств отклонения бупренорфина, более поздние исследования показали, что бупренорфин склонен к отклонению и плохой приверженности, что может значительно снизить его безопасность и эффективность. В этих клинических испытаниях в США было показано, что адекватная приверженность бупренорфину наблюдается менее чем у 50% субъектов, которым прописано это лекарство. В исследовании с участием 50 афроамериканцев с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, принимавших участие в лечении бупренорфином в офисе, было обнаружено, что только 48% субъектов были привержены лечению, что определялось как 80% или более их посещений, связанных с положительным UDS. для бупренорфина. В другом исследовании с участием 703 человек с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, только 41% участников принимали бупренорфин в течение 80% дней, когда он был назначен. Наконец, при изучении данных медицинских и фармацевтических заявлений за год, только 32% пациентов, принимающих участие в стационарном лечении бупренорфином, принимали бупренорфин в течение 80% или более дней.

Усилия по уменьшению несоблюдения режима и отклонений при поддерживающей терапии бупренорфином, как правило, включают в себя назначение небольших рецептов и более частые визиты к врачу. Альтернативой частым личным встречам является использование технологии смартфона для дистанционного наблюдения за дозированием (ROD). Кроме того, пациенты с OUD заявили, что наблюдаемое дозирование ММТ и гибкие режимы назначения доз играют важную роль в их лечении. Тем не менее, не было опубликовано исследований с использованием ROD для контроля соблюдения Suboxone.

Вмешательство с дистанционным наблюдением за дозированием Мы провели интегрированное поведенческое вмешательство на этапе 1B с использованием мобильного телефона, которое визуально подтверждало прием лекарств, тем самым потенциально уменьшая злоупотребление бупренорфином и его отклонение, а также улучшая приверженность лечению. Были набраны пациенты с OUD, которым в настоящее время не назначался бупренорфин. Все пациенты получали бупренорфин, исследование предусматривало использование смартфона, еженедельную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и два раза в неделю скрининг мочи. Видео экспериментальной группы записывало, как они принимают лекарство, и эти видео ежедневно автоматически отправлялись сотрудникам клинических исследований, которые наблюдали за дозировкой. Это позволило как пациентам, так и медицинскому персоналу найти удобное время для выполнения задач и упростило рабочий процесс в офисе клиники. Группа контроля внимания (AC) не записывала дозировку лекарств.

Участники и набор участников и право на участие. В этом исследовании участвовали люди с расстройством, связанным с употреблением опиоидов (OUD), которые получали бурпенорфин (субоксон) в течение трех месяцев (12 недель) (стандартная доза будет составлять до 16 мг/день, при необходимости корректируется на индивидуальной основе).

Процедуры: Процедуры скрининга пациентов и сбора клинических данных, индукция субоксона и рандомизация. Потенциальные участники будут проверены на физическую и психологическую пригодность для включения в исследование с использованием стандартных процедур приема. Участники, подходящие для испытания, будут введены в курс лечения субоксоном с использованием стандартной индукции на базе офиса, как описано в Национальном практическом руководстве ASAM по использованию лекарств при лечении зависимости, связанной с употреблением опиоидов.

Участники будут рандомизированы в одну из двух групп исследования в зависимости от пропорции употребления отпускаемых по рецепту опиатов и героина, пола и предшествующего лечения субоксоном. Обе группы будут получать стандартную поддерживающую терапию бупренорфином. Участники будут посещать учебные визиты два раза в неделю в течение 12 недель. Одной группе будет назначено дозирование с дистанционным наблюдением (ROD), и все их дозы субоксона будут удаленно наблюдаться с использованием процедур, описанных ниже. Группа контроля внимания (AC) не будет наблюдать за своей дозировкой, но будет отправлять видеосообщение, не связанное с дозировкой, исследовательской группе ежедневно в соответствии с временем контакта с исследовательской группой.

Дистанционное наблюдение за соблюдением режима дозирования. На начальном этапе проекта мы запишем короткое 5-минутное видео-инструкцию, которое будет храниться на мобильных телефонах участников и на нашем исследовательском веб-сайте, в котором будет подробно описано, как снять видео о дозировании и как обеспечить его загрузку. правильно. Медицинский персонал и участники также смогут использовать службу текстовых сообщений, соответствующую HIPAA, для назначения встреч, отправки напоминаний и обсуждения любых возникающих вопросов, связанных с исследованием. Примечание. Участникам контрольного условия будет предоставлен список подсказок, и им будет предложено ежедневно выбирать одну подсказку для записи видео. Затем они будут следовать тем же процедурам, что и экспериментальные условия.

Шаг 1: Используя смартфон, предоставленный исследователем, участник в экспериментальном состоянии будет использовать фронтальную камеру для записи приема исследуемого лекарства.

Шаг 2: Участник достает дневную дозу субоксона из упаковки с таблетками, кладет дозу (пленку) под язык и остается с головой в поле зрения камеры, пока пленка полностью не растворится. Затем они откроют рот, подняв язык к небу, чтобы убедиться, что доза растворилась.

Шаг 3: Участник завершит запись. Телефон автоматически сохранит видео на карту micro-sd, и оно будет автоматически отправлено на защищенный учебный сервер. Как только видео будет загружено, на телефоне участника появится сообщение с уведомлением, а исследовательская группа будет уведомлена о том, что видео было загружено. Ожидается, что каждая запись будет длиться около 5 минут. Примечание: сохраняя видео на карту micro-sd, мы защищаемся в случае «плохого соединения» или «ошибки пользователя» при загрузке видео на сервер. Телефоны будут заблокированы кодом доступа, и если телефон будет утерян/украден, он будет «стерт» удаленно. Кроме того, для этого исследования будет запрошен сертификат конфиденциальности.

Шаг 4: Медицинский персонал будет просматривать видео ежедневно. Любые случаи, когда субъект выходит из поля зрения камеры, будут записываться как день без дозирования. Если видео не загружено и не сохранено на карту micro-sd, оно тоже будет записано как сутки без дозировки.

Шаг 5. Медицинский персонал и участники будут использовать для связи службу обмена текстовыми сообщениями, соответствующую требованиям HIPAA. Несмотря на то, что мы будем обучать участников тому, как снимать и отправлять видео о дозировании, мы ожидаем, что у них будет небольшая кривая обучения. В течение этого времени клинический персонал будет общаться с участниками о том, как записывать дозировку.

Все зарегистрированные пациенты получат смартфон с неограниченным количеством разговоров, текстовых сообщений и данных. Смартфоны будут использоваться для связи с пациентами для записи на прием, звонков-напоминаний, обсуждения любых вопросов, связанных с исследованием, а также для записи и отправки учебных видеороликов. Все пациенты будут проинструктированы об использовании смартфонов, безопасности и о том, как использовать телефоны для записи и отправки видео исследовательской группе. Они также будут проинструктированы о том, как принимать субоксон, а пациенты с ROD пройдут дополнительное обучение тому, как обеспечить правильную запись и загрузку наблюдаемого видео о дозировании.

Дозировка субоксона. После индукции все пациенты будут получать субоксон открытым методом в течение 12 недель. Пациенты в обеих группах будут получать недельный курс субоксона при каждом посещении врача. После 12 недель приема субоксона субъекты будут направлены на текущие варианты лечения в сообществе или будут постепенно сокращены от субоксона, если они того пожелают.

Когнитивно-поведенческая профилактика рецидивов. В дополнение к исследуемому лекарству субъекты будут участвовать в еженедельной индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии для предотвращения рецидивов. Они также будут получать еженедельное управление лекарственными препаратами (MM), адаптированное для MAT при расстройствах, связанных с употреблением опиоидов.

Еженедельные визиты. Пациентов будут осматривать два раза в неделю. При каждом посещении офиса пациенты будут предоставлять образец мочи, который будет проверен на наличие наркотиков, вызывающих зависимость, и на количественные уровни бупренорфина и норбупренорфина. При каждом посещении офиса пациенты также будут заполнять анкеты о настроении, тяге к еде и общем состоянии здоровья. Их спросят о других лекарствах, которые они принимают, об употреблении наркотиков и алкоголя с момента последнего визита и о любых побочных эффектах, которые они могут испытывать. Дозировка корректируется по мере необходимости по усмотрению лечащего врача.

Приверженность к лечению будет контролироваться с помощью самоотчетов и подтверждаться нормированными по креатинину количественными уровнями бупренорфина и норбупренорфина в моче. Моча была выбрана, а не кровь, чтобы проверить приверженность по нескольким причинам. Во-первых, большое количество образцов, необходимых для проверки соблюдения режима лечения в течение двенадцатинедельного исследования, будет представлять большую нагрузку для пациентов, участвующих в исследовании. Частые венепункции могут быть затруднены у пациентов с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, которые в анамнезе употребляли опиоиды внутривенно. Нормализованные по креатинину количественные уровни препаратов в моче успешно использовались для проверки приверженности к лечению в исследованиях с участием как метадона, так и бупренорфина.

Измеряет Колумбийскую шкалу оценки тяжести самоубийств (C-SSRS). Это шкала из 5 пунктов с дополнительными вопросами, которые могут быть заданы на основе ответов участника на основные вопросы. Этот опросник будет оценивать суицидальные мысли и поведение как в течение всей жизни, так и в последнее время, включая как пассивные, так и активные мысли/планы. Эти данные не будут анализироваться, но будут включены для обеспечения безопасности участников.

Интервью после интервью (TLFB). (TLFB — это 15–30-минутное полуструктурированное интервью, адаптированное нашей лабораторией для сбора информации о ежедневном употреблении наркотиков, алкоголя и никотина. TLFB будет выдаваться обученным исследовательским персоналом на исходном уровне, чтобы покрыть 3 месяца, непосредственно предшествующих началу лечения, и будет обновляться при каждом исследовательском посещении для определения времени, проведенного в контролируемой среде, и употребления кокаина, никотина и других наркотиков в течение периода после начала лечения. Последнее посещение.

Соответствие видео. Представленные видеоролики будут записываться (дата и время) и ежедневно оцениваться на соответствие требованиям (т. е. принимать лекарства в соответствии с предписаниями). Кроме того, при каждом посещении офиса на карту micro-sd будут сохраняться видеоролики.

Лабораторные измерения (в алфавитном порядке) Тестирование на беременность. Тесты мочи на беременность будут получены у всех женщин в начале исследования, на 5-й, 9-й неделе и в конце исследования.

Количественные уровни бупренорфина и норбупренорфина в моче (с помощью газовой хроматографии) с креатинином в моче, используемым в качестве контроля концентрации в моче, будут оцениваться два раза в неделю на протяжении всего испытания. Качественный (выделенный) токсикологический анализ мочи для других наркотиков (бензодиазепинов, барбитуратов, опиатов, марихуаны, метадона и амфетамина) проводится в начале исследования и еженедельно на протяжении всего исследования.

АНАЛИЗ ДАННЫХ Для группы ROD мы рассчитаем долю дней исследования среди пациентов, в которые видео зафиксировало приверженность, в соответствии с протоколом. Первичное сравнение между группами будет использовать нормированные еженедельные количественные уровни креатинина в моче для бупренорфина и норбупренорфина. Основной объясняющей переменной будет бинарный показатель для группы (ROD vs AC). Наш первичный анализ будет рассматривать два набора ответов (бупренорфин и норбупренорфин) отдельно.

Исследовательские цели Показатели незаконного употребления опиатов будут сравниваться между группами с использованием скрининга мочи на наркотики (UDS), полученного при каждом посещении. Учебная неделя будет классифицироваться как неделя «неиспользования», если оба теста UDS доступны и дают отрицательный результат на опиаты, и если участник самостоятельно сообщает об отсутствии употребления; учебная неделя с положительным UDS или самоотчетом об использовании будет классифицироваться как неделя «использования»; недели исследования с неполными данными и отсутствием теста или отчета об использовании будут считаться отсутствующими. Количество недель неиспользования будет сравниваться.