Dosagem Observada Remota de Suboxone para Melhorar a Prática Clínica

O transtorno do uso de opioides (OUD) é um problema significativo de saúde pública. Cerca de 2 milhões de americanos atendem aos critérios para transtorno por uso de opioides envolvendo analgésicos prescritos e outros 591.000 americanos atendem aos critérios para transtorno por uso de heroína. O aumento no uso de opioides prescritos nos EUA resultou em um aumento dramático no uso de heroína, já que os usuários de opioides prescritos mudam para heroína quando seu acesso a opioides prescritos se torna menos disponível. Os opioides (incluindo opioides prescritos e heroína) mataram mais de 33.000 pessoas em 2015, mais do que em qualquer ano registrado. Quase metade de todas as mortes por overdose de opioides envolve um opioide prescrito.

A buprenorfina, um agonista parcial que exerce ações significativas no receptor opioide mu, tem se mostrado eficaz no tratamento de OUD. Por ser um agonista parcial e não propenso a overdose, é considerado seguro o suficiente para dispensar no consultório de um médico, em oposição a um programa de tratamento com opiáceos (OTP). A disponibilidade de tratamento com buprenorfina fora de um OTP expandiu significativamente a disponibilidade de tratamento eficaz para OUD e está associada à redução das disparidades relacionadas ao acesso ao tratamento.

Enquanto os estudos iniciais relataram pouca evidência de desvio de buprenorfina, estudos mais recentes indicaram que a buprenorfina é propensa a desvio e baixa adesão que pode diminuir significativamente sua segurança e eficácia. Nesses ensaios clínicos nos Estados Unidos, foi demonstrado que a adesão adequada à buprenorfina ocorre em menos de 50% dos indivíduos que recebem a medicação prescrita. Em um estudo envolvendo 50 indivíduos afro-americanos com transtorno do uso de opioides participando do tratamento com buprenorfina em consultório, descobriu-se que apenas 48% dos indivíduos aderiram ao medicamento, definido como tendo 80% ou mais de suas visitas associadas a um UDS positivo para buprenorfina. Em outro estudo envolvendo 703 indivíduos com transtorno de uso de opioides, apenas 41% dos indivíduos tomaram buprenorfina 80% dos dias em que foi prescrito. Finalmente, em um exame de dados de reclamações médicas e farmacêuticas ao longo de um ano, apenas 32% dos pacientes que participaram do tratamento com buprenorfina em consultório tomaram buprenorfina em 80% ou mais dias.

Esforços para reduzir a baixa adesão e desvio na manutenção com buprenorfina geralmente incluem prescrições menores e visitas mais frequentes ao consultório. Uma alternativa para reuniões presenciais frequentes é usar a tecnologia do smartphone para conduzir a observação remota da dosagem (ROD). Além disso, os pacientes com OUD expressaram que a dosagem observada de MMT e regimes de prescrição de dose flexível desempenham um papel importante em seu tratamento. No entanto, não houve estudos publicados usando ROD para monitorar a adesão de Suboxone.

Intervenção de Dosagem Observada Remota Conduzimos uma intervenção comportamental baseada em telefone celular integrada no Estágio 1B que confirmou visualmente a ingestão de medicamentos, reduzindo potencialmente o uso indevido e o desvio de buprenorfina e melhorando a adesão à medicação. Os pacientes com OUD, que não estavam atualmente prescritos com buprenorfina, foram recrutados. Todos os pacientes receberam buprenorfina, um estudo forneceu smartphone, terapia cognitivo-comportamental (TCC) semanal e exames de urina duas vezes por semana. O vídeo do grupo experimental gravou a si mesmo tomando a medicação e esses vídeos foram enviados automaticamente diariamente para a equipe de pesquisa clínica que observou a dosagem. Isso permitiu que tanto os pacientes quanto a equipe clínica encontrassem horários convenientes para realizar as tarefas e melhorar o fluxo de trabalho do escritório da clínica. O grupo de controle de atenção (AC) não registrou a dosagem do medicamento.

Participantes e Recrutamento Participantes e Elegibilidade. Este estudo envolveu indivíduos com Transtorno do Uso de Opioides (OUD) que receberam três meses (12 semanas) de burpenorfina (Suboxone) (a dose padrão será de até 16 mgs/dia, ajustada conforme necessário individualmente).

Procedimentos: Procedimentos de Triagem de Coleta de Dados Clínicos e de Pacientes, Indução de Suboxone e Randomização. Os participantes em potencial serão avaliados quanto à adequação física e psicológica para inclusão no estudo usando procedimentos de admissão padrão. Os participantes adequados para o estudo serão introduzidos no Suboxone usando indução padrão em consultório, conforme descrito na Diretriz Prática Nacional da ASAM para o Uso de Medicamentos no Tratamento de Dependência Envolvendo o Uso de Opioides.

Os participantes serão randomizados em um dos dois grupos de estudo com base na proporção de uso de opiáceos prescritos e heroína, gênero e tratamento anterior com Suboxone. Ambos os grupos receberão tratamento de manutenção padrão com buprenorfina. Os participantes participarão de visitas de estudo duas vezes por semana durante 12 semanas. Um grupo será designado para Dosagem Observada Remotamente (ROD) e terá todas as suas doses de Suboxone observadas remotamente usando os procedimentos descritos abaixo. O grupo de controle de atenção (AC) não terá sua dosagem observada, mas enviará uma mensagem de vídeo não associada à dosagem para a equipe de estudo diariamente combinando o tempo de contato com a equipe de estudo.

Conformidade de dosagem observada remotamente. Durante a fase inicial do projeto, gravaremos um pequeno vídeo de instrução de 5 minutos que será armazenado nos celulares dos participantes e em nosso site de estudo, detalhando como fazer o vídeo de dosagem e como garantir que ele foi carregado corretamente. A equipe clínica e os participantes também poderão usar um serviço de mensagens de texto compatível com HIPAA para marcar consultas, enviar lembretes e discutir quaisquer questões relacionadas ao estudo que surgirem. Nota: Os participantes na condição de controle receberão uma lista de prompts e serão solicitados a escolher um prompt diariamente para gravar um vídeo. Eles então seguirão os mesmos procedimentos da condição experimental.

Etapa 1: Usando o smartphone fornecido pelo estudo, um participante na condição experimental usará a câmera frontal para gravar a medicação do estudo.

Passo 2: O participante retirará a dose diária de Suboxone de sua cartela de comprimidos, colocará a dose (filme) sob a língua e permanecerá com a cabeça voltada para a câmera até que o filme se dissolva completamente. Eles então abrirão a boca, levantando a língua até o céu da boca para garantir que a dosagem foi dissolvida.

Passo 3: O participante encerrará a gravação. O telefone salvará automaticamente o vídeo no cartão micro SD e o vídeo será enviado automaticamente para um servidor de estudo seguro. Depois que o vídeo for carregado, uma mensagem de notificação aparecerá no telefone do participante e a equipe de estudo será notificada de que o vídeo foi carregado. Espera-se que cada gravação dure aproximadamente 5 minutos. Observação: ao salvar o vídeo no cartão micro-sd, estamos resguardando caso haja uma "conexão ruim" ou "erro do usuário" no upload do vídeo para o servidor. Os telefones serão bloqueados com uma senha e, se um telefone for perdido/roubado, ele será "limpo" remotamente. Além disso, um Certificado de Confidencialidade será solicitado para este estudo de pesquisa.

Etapa 4: A equipe clínica visualizará o vídeo diariamente. Quaisquer instâncias em que o assunto saia da visão da câmera serão registradas como um dia sem dosagem. Se o vídeo não for carregado e não for salvo no cartão micro-sd, ele também será registrado como um dia sem dosagem.

Etapa 5: A equipe clínica e os participantes usarão um serviço de mensagens de texto compatível com HIPAA para se comunicar. Apesar de treinarmos os participantes sobre como gravar e enviar vídeos de dosagem, prevemos que haverá uma pequena curva de aprendizado. Durante esse período, a equipe clínica se comunicará com os participantes sobre como registrar a dosagem.

Todos os pacientes inscritos receberão um smartphone que inclui conversa, texto e dados ilimitados. Os smartphones serão usados ​​para se comunicar com os pacientes para consultas, fazer chamadas de lembrete, discutir quaisquer questões relacionadas ao estudo e para gravar e enviar os vídeos do estudo. Todos os pacientes serão instruídos sobre o uso do smartphone, segurança e como usar os telefones para gravar e enviar os vídeos para a equipe do estudo. Eles também serão instruídos sobre como tomar Suboxone e os pacientes com ROD receberão treinamento adicional sobre como garantir que o vídeo de dosagem observado seja gravado e carregado corretamente.

Dosagem de Suboxone. Após a indução, todos os pacientes receberão Suboxone aberto por 12 semanas. Os pacientes de ambos os grupos receberão Suboxone por uma semana em cada visita de gerenciamento de medicamentos. Após as 12 semanas de Suboxone, os indivíduos serão encaminhados para opções de tratamento em andamento na comunidade ou serão retirados do Suboxone, se assim o desejarem.

Prevenção de Recaída Cognitivo Comportamental. Além da medicação do estudo, os sujeitos participarão de psicoterapia de prevenção de recaída cognitivo-comportamental semanal, manual e individual. Eles também receberão semanalmente o Medication Management (MM), adaptado para MAT para transtorno do uso de opioides.

Visitas semanais. Os pacientes serão vistos duas vezes por semana. Para cada consulta no consultório, os pacientes fornecerão uma amostra de urina que será testada para drogas de abuso e para os níveis quantitativos de buprenorfina e norbuprenorfina. Em cada visita ao consultório, os pacientes também preencherão questionários sobre humor, desejo e saúde geral. Eles serão questionados sobre outros medicamentos que estão usando, sobre o uso de drogas e álcool desde a última consulta e sobre quaisquer efeitos colaterais que possam estar experimentando. Os ajustes de dosagem serão feitos conforme necessário, a critério do médico.

A adesão à medicação será monitorada por autorrelato e verificada com níveis quantitativos normalizados de creatinina buprenorfina e norbuprenorfina na urina. A urina foi escolhida em oposição aos níveis sanguíneos para verificar a adesão por vários motivos. Primeiro, o grande número de amostras necessárias para verificar a adesão ao longo de um ensaio de doze semanas representaria um grande fardo para os pacientes do estudo. Punções venosas frequentes podem ser difíceis em pacientes com transtorno por uso de opioides com histórico de uso intravenoso de opioides. Os níveis quantitativos normalizados de creatinina na urina foram usados ​​com sucesso para verificar a adesão à medicação em estudos envolvendo metadona e buprenorfina.

Mede a Escala de Classificação de Gravidade do Suicídio de Columbia (C-SSRS). Esta é uma escala de 5 itens com perguntas adicionais que podem ser feitas com base nas respostas do participante aos itens principais. Este questionário avaliará a ideação e o comportamento suicida recente e ao longo da vida, incluindo pensamentos/planos passivos e ativos. Esses dados não serão analisados, mas serão incluídos para ajudar a garantir a segurança dos participantes.

Entrevista de acompanhamento da linha do tempo (TLFB). (O TLFB é uma entrevista semiestruturada de 15 a 30 minutos, adaptada por nosso laboratório para coletar informações sobre o uso diário de drogas, álcool e nicotina. O TLFB será fornecido pela equipe de pesquisa treinada no início do estudo para cobrir os 3 meses imediatamente anteriores ao início do tratamento e será atualizado a cada visita de pesquisa para determinar qualquer tempo gasto em um ambiente controlado e uso de cocaína, nicotina e outras drogas durante o período desde o ultima visita.

Conformidade de vídeo. O envio dos vídeos será gravado (data e hora) e avaliado diariamente quanto à conformidade (ou seja, tomar o medicamento conforme prescrito). Além disso, os vídeos serão salvos nos cartões micro-sd em cada visita ao consultório.

Medições laboratoriais (em ordem alfabética) Teste de gravidez. Testes de gravidez de urina serão obtidos de todas as mulheres na linha de base, semana 5, semana 9 e no final do estudo.

Os níveis quantitativos de buprenorfina e norbuprenorfina na urina (usando cromatografia gasosa) com creatinina na urina usada como controle para a concentração urinária serão avaliados duas vezes por semana durante o estudo. Toxicologia urinária qualitativa (emitida) para outras drogas (benzodiazepínicos, barbitúricos, opiáceos, maconha, metadona e anfetamina) é realizada no início do estudo e semanalmente durante o estudo.

ANÁLISE DE DADOS Para o grupo ROD, calcularemos a proporção dentro do paciente de dias de estudo em que o vídeo capturou a adesão, de acordo com o protocolo. A comparação primária entre os grupos usará os níveis quantitativos semanais normalizados de creatinina para buprenorfina e norbuprenorfina. A principal variável explicativa será um indicador binário por grupo (ROD vs AC). Nossas análises primárias examinarão os dois conjuntos de respostas (buprenorfina e norbuprenorfina) separadamente.

Objetivos exploratórios As taxas de uso de opiáceos ilícitos serão comparadas entre os grupos usando testes de drogas na urina (UDS) obtidos em cada visita. Uma semana de estudo será classificada como uma semana "sem uso" se ambos os testes UDS estiverem disponíveis e forem negativos para opiáceos e se o participante relatar não usar; uma semana de estudo com UDS positivo ou autorrelato de uso será classificada como semana de "uso"; semanas de estudo com dados incompletos e nenhum teste ou relatório de uso serão consideradas ausentes. O número de semanas sem uso será comparado.