Dosaggio osservato a distanza di Suboxone per migliorare la pratica clinica

Il disturbo da uso di oppioidi (OUD) è un grave problema di salute pubblica. Circa 2 milioni di americani soddisfano i criteri per il disturbo da uso di oppioidi che coinvolgono antidolorifici da prescrizione e altri 591.000 americani soddisfano i criteri per un disturbo da uso di eroina. L'aumento del consumo di oppioidi soggetti a prescrizione negli Stati Uniti ha portato a un drammatico aumento del consumo di eroina, poiché i consumatori di oppioidi soggetti a prescrizione passano all'eroina quando il loro accesso agli oppioidi soggetti a prescrizione diventa meno disponibile. Gli oppioidi (compresi gli oppioidi da prescrizione e l'eroina) hanno ucciso più di 33.000 persone nel 2015, più di qualsiasi anno mai registrato. Quasi la metà di tutti i decessi per overdose da oppioidi comporta una prescrizione di oppioidi.

La buprenorfina, un agonista parziale che esercita azioni significative sul recettore mu per gli oppioidi, si è dimostrata efficace per il trattamento dell'OUD. Poiché è un agonista parziale e non soggetto a sovradosaggio, è considerato sufficientemente sicuro da dispensare dall'ufficio di un medico rispetto a un programma di trattamento con oppiacei (OTP). La disponibilità del trattamento con buprenorfina al di fuori di un OTP ha notevolmente ampliato la disponibilità di un trattamento efficace per l'OUD ed è associata alla riduzione delle disparità relative all'accesso al trattamento.

Mentre gli studi iniziali hanno riportato poche prove di diversione della buprenorfina, studi più recenti hanno indicato che la buprenorfina è incline alla diversione e alla scarsa aderenza che possono ridurne significativamente la sicurezza e l'efficacia. In questi studi clinici statunitensi, è stato dimostrato che un'adeguata aderenza alla buprenorfina si verifica in meno del 50% dei soggetti a cui è stato prescritto il farmaco. In uno studio che ha coinvolto 50 soggetti afroamericani con disturbo da uso di oppioidi che hanno partecipato a un trattamento ambulatoriale con buprenorfina, è stato riscontrato che solo il 48% dei soggetti era aderente al farmaco come definito come avere l'80% o più delle loro visite associate a un UDS positivo per la buprenorfina. In un altro studio che ha coinvolto 703 soggetti con disturbo da uso di oppioidi, solo il 41% dei soggetti ha assunto buprenorfina per l'80% dei giorni in cui è stata prescritta. Infine, in un esame dei dati sui reclami medici e farmaceutici nell'arco di un anno, solo il 32% dei pazienti che hanno partecipato al trattamento ambulatoriale con buprenorfina ha assunto buprenorfina per l'80% o più giorni.

Gli sforzi per ridurre la scarsa aderenza e la diversione nel mantenimento della buprenorfina generalmente includono prescrizioni più piccole e visite ambulatoriali più frequenti. Un'alternativa alle frequenti riunioni faccia a faccia è l'utilizzo della tecnologia smartphone per condurre l'osservazione remota del dosaggio (ROD). Inoltre, i pazienti con OUD hanno espresso che il dosaggio osservato di MMT e i regimi di prescrizione della dose flessibile svolgono un ruolo importante nel loro trattamento. Tuttavia, non sono stati pubblicati studi che utilizzano ROD per monitorare la conformità di Suboxone.

Intervento di dosaggio osservato a distanza Abbiamo condotto un intervento comportamentale basato sul cellulare integrato di Fase 1B che ha confermato visivamente l'ingestione di farmaci, riducendo così potenzialmente l'abuso e la diversione della buprenorfina e migliorando l'aderenza ai farmaci. Sono stati reclutati pazienti con OUD, a cui non era attualmente prescritta la buprenorfina. Tutti i pazienti hanno ricevuto buprenorfina, uno studio ha fornito smartphone, terapia cognitivo comportamentale settimanale (CBT) e screening delle urine due volte alla settimana. Il video del gruppo sperimentale si registrava mentre assumeva il farmaco e questi video venivano inviati automaticamente ogni giorno al personale di ricerca clinica che osservava il dosaggio. Ciò ha consentito sia ai pazienti che al personale clinico di trovare tempi convenienti per svolgere le attività e migliorare il flusso di lavoro dell'ambulatorio. Il gruppo di controllo dell'attenzione (AC) non ha registrato il dosaggio dei farmaci.

Partecipanti e reclutamento Partecipanti e ammissibilità. Questo studio ha coinvolto individui con disturbo da uso di oppioidi (OUD) che hanno ricevuto tre mesi (12 settimane) di burpenorfina (Suboxone) (la dose standard sarà fino a 16 mg/giorno, aggiustata secondo necessità su base individuale).

Procedure: procedure di screening per la raccolta dei dati clinici e dei pazienti, induzione e randomizzazione del suboxone. I potenziali partecipanti saranno sottoposti a screening per l'adeguatezza fisica e psicologica per l'inclusione nello studio utilizzando procedure di assunzione standard. I partecipanti che sono idonei per la sperimentazione verranno inseriti in Suboxone utilizzando l'induzione standard basata sull'ufficio come descritto nelle Linee guida per la pratica nazionale dell'ASAM per l'uso di farmaci nel trattamento della dipendenza che comporta l'uso di oppioidi.

I partecipanti saranno randomizzati in uno dei due gruppi di studio in base alla percentuale di uso di oppiacei da prescrizione ed eroina, sesso e precedente trattamento con Suboxone. Entrambi i gruppi riceveranno un trattamento standard di mantenimento con buprenorfina. I partecipanti parteciperanno alle visite di studio due volte alla settimana per 12 settimane. Un gruppo verrà assegnato al dosaggio osservato a distanza (ROD) e tutte le loro dosi di Suboxone saranno osservate a distanza utilizzando le procedure descritte di seguito. Il gruppo di controllo dell'attenzione (AC) non vedrà il proprio dosaggio osservato ma invierà un messaggio video non associato al dosaggio al team di studio giornalmente in corrispondenza del tempo di contatto con il team di studio.

Conformità del dosaggio osservato a distanza. Durante la fase di avvio del progetto, registreremo un breve video di istruzioni di 5 minuti che verrà archiviato sui cellulari dei partecipanti e sul nostro sito Web di studio che spiegherà in dettaglio come registrare il video sul dosaggio e come assicurarsi che sia stato caricato correttamente. Il personale clinico e i partecipanti potranno inoltre utilizzare un servizio di messaggistica conforme a HIPAA per fissare appuntamenti, inviare promemoria e discutere eventuali problemi relativi allo studio che si presentano. Nota: ai partecipanti nella condizione di controllo verrà fornito un elenco di prompt e verrà chiesto di scegliere un prompt al giorno su cui registrare un video. Seguiranno quindi le stesse procedure della condizione sperimentale.

Passaggio 1: utilizzando lo smartphone fornito dallo studio, un partecipante nella condizione sperimentale utilizzerà la fotocamera frontale per registrare l'assunzione del farmaco oggetto dello studio.

Passaggio 2: il partecipante rimuoverà la dose di Suboxone del giorno dalla confezione della pillola, posizionerà la dose (pellicola) sotto la lingua e rimarrà con la testa in vista della telecamera fino a quando la pellicola non si dissolve completamente. Quindi apriranno la bocca, alzando la lingua verso l'alto per assicurarsi che il dosaggio sia stato sciolto.

Passaggio 3: il partecipante terminerà la registrazione. Il telefono salverà automaticamente il video sulla scheda micro-sd e il video verrà automaticamente inviato a un server di studio sicuro. Una volta caricato il video, sul telefono del partecipante verrà visualizzato un messaggio di notifica e il team di studio verrà informato che il video è stato caricato. Ogni registrazione dovrebbe durare circa 5 minuti. Nota: salvando il video sulla scheda micro-sd, ci proteggiamo in caso di "cattiva connessione" o "errore dell'utente" nel caricamento del video sul server. I telefoni saranno bloccati con un passcode e se un telefono viene smarrito/rubato, verrà "cancellato" da remoto. Inoltre, per questo studio di ricerca sarà richiesto un certificato di riservatezza.

Passaggio 4: il personale clinico visualizzerà il video ogni giorno. Qualsiasi istanza in cui il soggetto esce dalla visuale della telecamera verrà registrata come un giorno senza dosaggio. Se il video non viene caricato e non viene salvato sulla scheda micro-sd, anch'esso verrà registrato come un giorno senza dosaggio.

Passaggio 5: il personale clinico e i partecipanti utilizzeranno un servizio di messaggistica di testo conforme a HIPAA per comunicare. Anche se formeremo i partecipanti su come registrare e inviare video di dosaggio, prevediamo che ci sarà una leggera curva di apprendimento. Durante questo periodo, il personale clinico comunicherà con i partecipanti su come registrare il dosaggio.

Tutti i pazienti iscritti riceveranno uno smartphone che include conversazioni, messaggi e dati illimitati. Gli smartphone verranno utilizzati per comunicare con i pazienti per gli appuntamenti, effettuare chiamate di promemoria, discutere eventuali problemi relativi allo studio e per registrare e inviare i video dello studio. Tutti i pazienti saranno istruiti sull'uso dello smartphone, sulla sicurezza e su come utilizzare i telefoni per registrare e inviare i video al team dello studio. Saranno inoltre istruiti su come assumere Suboxone e i pazienti con ROD riceveranno una formazione aggiuntiva su come garantire che il video del dosaggio osservato sia registrato e caricato correttamente.

Dosaggio di suboxone. Dopo l'induzione, tutti i pazienti riceveranno Suboxone in aperto per 12 settimane. I pazienti di entrambi i gruppi riceveranno Suboxone per una settimana ad ogni visita di gestione del farmaco. Dopo le 12 settimane di Suboxone, i soggetti verranno indirizzati alle opzioni di trattamento in corso nella comunità o verranno ridotti gradualmente da Suboxone se lo desiderano.

Prevenzione delle ricadute cognitivo-comportamentali. Oltre ai farmaci in studio, i soggetti parteciperanno a psicoterapia settimanale, manualizzata, individuale per la prevenzione delle ricadute cognitivo-comportamentali. Riceveranno anche una gestione settimanale dei farmaci (MM), adattata per MAT per il disturbo da uso di oppioidi.

Visite settimanali. I pazienti saranno visitati due volte alla settimana. Per ogni visita in studio, i pazienti forniranno un campione di urina che verrà testato per droghe d'abuso e per livelli quantitativi di buprenorfina e norbuprenorfina. Ad ogni visita in ufficio, i pazienti completeranno anche questionari su umore, desiderio e salute generale. Verrà loro chiesto informazioni su altri farmaci che stanno usando, sull'uso di droghe e alcol dall'ultima visita e su eventuali effetti collaterali che potrebbero verificarsi. Gli aggiustamenti del dosaggio saranno effettuati secondo necessità a discrezione del proprio medico.

L'aderenza ai farmaci sarà monitorata mediante autovalutazione e verificata con livelli quantitativi di buprenorfina e norbuprenorfina urinari normalizzati della creatinina. L'urina è stata scelta in contrasto con i livelli ematici per verificare l'aderenza per diversi motivi. In primo luogo, l'elevato numero di campioni necessari per verificare l'aderenza nel corso di uno studio di dodici settimane rappresenterebbe un grande onere per i pazienti dello studio. Le punture venose frequenti possono essere difficili nei pazienti con disturbo da uso di oppioidi che hanno una storia di uso EV di oppioidi. I livelli quantitativi normalizzati di farmaci nelle urine della creatinina sono stati utilizzati con successo per verificare l'aderenza ai farmaci in studi che coinvolgono sia il metadone che la buprenorfina.

Misura la Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). Questa è una scala di 5 elementi con ulteriori domande che possono essere poste in base alle risposte del partecipante agli elementi principali. Questo questionario valuterà sia l'ideazione e il comportamento suicidari della vita che quelli recenti, inclusi pensieri/piani sia passivi che attivi. Questi dati non saranno analizzati ma saranno inclusi per contribuire a garantire la sicurezza dei partecipanti.

Timeline Follow Back Intervista (TLFB). (Il TLFB è un'intervista semi-strutturata di 15-30 minuti adattata dal nostro laboratorio per raccogliere informazioni sull'uso quotidiano di droghe, alcol e nicotina. Il TLFB sarà fornito da personale di ricerca qualificato al basale per coprire i 3 mesi immediatamente precedenti l'inizio del trattamento e sarà aggiornato ad ogni visita di ricerca per determinare il tempo trascorso in un ambiente controllato e l'uso di cocaina, nicotina e altre droghe durante il periodo successivo al l'ultima visita.

Conformità video. L'invio dei video verrà registrato (data e ora) e valutato giornalmente per la conformità (ad esempio, l'assunzione del farmaco come prescritto). Inoltre, i video verranno salvati dalle schede micro-sd ad ogni visita in ufficio.

Misurazioni di laboratorio (in ordine alfabetico) Test di gravidanza. I test di gravidanza sulle urine saranno ottenuti da tutte le donne al basale, alla settimana 5, alla settimana 9 e alla fine dello studio.

I livelli quantitativi di buprenorfina e norbuprenorfina urinaria (utilizzando la gascromatografia) con la creatinina urinaria utilizzata come controllo per la concentrazione urinaria saranno valutati due volte alla settimana durante lo studio. La tossicologia urinaria qualitativa (emissione) per altre droghe (benzodiazepine, barbiturici, oppiacei, marijuana, metadone e anfetamine) viene eseguita al basale e settimanalmente durante lo studio.

ANALISI DEI DATI Per il gruppo ROD, calcoleremo la proporzione intra-paziente dei giorni di studio in cui il video ha catturato l'aderenza, come da protocollo. Il confronto primario tra i gruppi utilizzerà i livelli di urina quantitativi settimanali normalizzati della creatinina per buprenorfina e norbuprenorfina. La principale variabile esplicativa sarà un indicatore binario per gruppo (ROD vs AC). Le nostre analisi primarie esamineranno separatamente le due serie di risposte (buprenorfina e norbuprenorfina).

Obiettivi esplorativi I tassi di uso illecito di oppiacei saranno confrontati tra i gruppi utilizzando screening per droghe nelle urine (UDS) ottenuti ad ogni visita. Una settimana di studio sarà classificata come settimana di "non uso" se entrambi i test UDS sono disponibili e sono negativi per gli oppiacei e se il partecipante autodichiara di non averne fatto uso; una settimana di studio con un UDS positivo o un'autodichiarazione di utilizzo verrà classificata come settimana di "utilizzo"; le settimane di studio con dati incompleti e nessun test o rapporto di utilizzo saranno considerate mancanti. Verrà confrontato il numero di settimane di non utilizzo.