Fernbeobachtete Dosierung von Suboxone zur Verbesserung der klinischen Praxis

Die Opioidkonsumstörung (OUD) ist ein erhebliches Problem der öffentlichen Gesundheit. Ungefähr 2 Millionen Amerikaner erfüllen die Kriterien für eine Opioidkonsumstörung im Zusammenhang mit verschreibungspflichtigen Schmerzmitteln und weitere 591.000 Amerikaner erfüllen die Kriterien für eine Heroinkonsumstörung. Der Anstieg des verschreibungspflichtigen Opioidkonsums in den USA hat zu einem dramatischen Anstieg des Heroinkonsums geführt, da verschreibungspflichtige Opioidkonsumenten zu Heroin wechseln, wenn ihr Zugang zu verschreibungspflichtigen Opioiden weniger verfügbar ist. Opioide (einschließlich verschreibungspflichtiger Opioide und Heroin) töteten im Jahr 2015 mehr als 33.000 Menschen, mehr als in jedem anderen Jahr seit Beginn der Aufzeichnungen. Fast die Hälfte aller Todesfälle durch Opioidüberdosierung sind auf ein verschreibungspflichtiges Opioid zurückzuführen.

Buprenorphin, ein partieller Agonist, der erhebliche Wirkungen auf den Mu-Opioidrezeptor ausübt, hat sich bei der Behandlung von OUD als wirksam erwiesen. Da es sich um einen partiellen Agonisten handelt und nicht zu einer Überdosierung neigt, gilt es im Gegensatz zu einem Opiatbehandlungsprogramm (OTP) als sicher genug, um in der Arztpraxis verabreicht zu werden. Die Verfügbarkeit einer Buprenorphin-Behandlung außerhalb eines OTP hat die Verfügbarkeit einer wirksamen Behandlung für OUD erheblich erweitert und ist mit einer Verringerung der Ungleichheiten beim Behandlungszugang verbunden.

Während in ersten Studien nur wenige Hinweise auf eine Buprenorphin-Ablenkung festgestellt wurden, deuten neuere Studien darauf hin, dass Buprenorphin anfällig für eine Ablenkung und eine schlechte Adhärenz ist, was seine Sicherheit und Wirksamkeit erheblich beeinträchtigen kann. In diesen klinischen Studien in den USA wurde gezeigt, dass bei weniger als 50 % der Probanden, denen das Medikament verschrieben wurde, eine ausreichende Einhaltung der Buprenorphin-Therapie auftrat. In einer Studie mit 50 afroamerikanischen Probanden mit einer Opioidkonsumstörung, die an einer Buprenorphin-Behandlung in der Praxis teilnahmen, wurde festgestellt, dass nur 48 % der Probanden das Medikament einhielten, was bedeutet, dass 80 % oder mehr ihrer Besuche mit einem positiven UDS verbunden waren für Buprenorphin. In einer anderen Studie mit 703 Probanden mit Opioidkonsumstörung nahmen nur 41 % der Probanden an 80 % der verschriebenen Tage Buprenorphin ein. Schließlich ergab eine Untersuchung der Daten zu medizinischen und apothekenbezogenen Ansprüchen über ein Jahr, dass nur 32 % der Patienten, die an einer Buprenorphin-Behandlung in der Praxis teilnahmen, an 80 % oder mehr Tagen Buprenorphin einnahmen.

Zu den Bemühungen, die schlechte Therapietreue und Ablenkung bei der Buprenorphin-Erhaltung zu reduzieren, gehören im Allgemeinen kleinere Verschreibungen und häufigere Arztbesuche. Eine Alternative zu häufigen persönlichen Treffen ist der Einsatz von Smartphone-Technologie zur Fernbeobachtung der Dosierung (ROD). Darüber hinaus haben OUD-Patienten zum Ausdruck gebracht, dass eine beobachtete MMT-Dosierung und flexible Dosierungsverschreibungssysteme eine wichtige Rolle bei ihrer Behandlung spielen. Es liegen jedoch keine veröffentlichten Studien vor, in denen ROD zur Überwachung der Compliance von Suboxone verwendet wurde.

Fernbeobachtete Dosierungsintervention Wir führten eine integrierte, auf Mobiltelefonen basierende Verhaltensintervention der Stufe 1B durch, die die Medikamenteneinnahme visuell bestätigte und dadurch möglicherweise den Missbrauch und die Ablenkung von Buprenorphin reduzierte und die Medikamenteneinhaltung verbesserte. Es wurden Patienten mit OUD rekrutiert, denen derzeit kein Buprenorphin verschrieben wurde. Alle Patienten erhielten Buprenorphin, ein in der Studie bereitgestelltes Smartphone, wöchentliche kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und zweimal wöchentlich Urinuntersuchungen. Das Video der Versuchsgruppe zeichnete die Einnahme des Medikaments auf und diese Videos wurden täglich automatisch an das klinische Forschungspersonal gesendet, das die Dosierung beobachtete. Dies ermöglichte es sowohl den Patienten als auch dem Klinikpersonal, günstige Zeiten für die Erledigung ihrer Aufgaben zu finden, und verbesserte den Arbeitsablauf im Klinikbüro. Die Aufmerksamkeitskontrollgruppe (AC) zeichnete ihre Medikamentendosierung nicht auf.

Teilnehmer und Rekrutierungsteilnehmer und Teilnahmeberechtigung. An dieser Studie nahmen Personen mit Opioidkonsumstörung (OUD) teil, die drei Monate (12 Wochen) Burpenorphin (Suboxone) erhielten (die Standarddosis beträgt bis zu 16 mg/Tag, je nach Bedarf individuell angepasst).

Verfahren: Screeningverfahren für Patienten- und klinische Datenerfassung, Suboxone-Induktion und Randomisierung. Potenzielle Teilnehmer werden mithilfe von Standardaufnahmeverfahren auf ihre physische und psychische Eignung für die Aufnahme in die Studie überprüft. Teilnehmer, die für die Studie geeignet sind, werden mithilfe einer standardmäßigen Einführung in der Praxis in Suboxone eingeführt, wie in der ASAM National Practice Guideline for the Use of Medications in the Treatment of Addiction Involving Opioid Use beschrieben.

Die Teilnehmer werden randomisiert in eine von zwei Studiengruppen eingeteilt, basierend auf dem Anteil des Konsums verschreibungspflichtiger Opiate und Heroin, dem Geschlecht und der vorherigen Suboxone-Behandlung. Beide Gruppen erhalten eine Standarderhaltungsbehandlung mit Buprenorphin. Die Teilnehmer nehmen 12 Wochen lang zweimal wöchentlich an Studienbesuchen teil. Eine Gruppe wird der Remote Observed Dosing (ROD) zugewiesen und ihre gesamten Suboxone-Dosen werden mithilfe der unten beschriebenen Verfahren aus der Ferne beobachtet. Bei der Aufmerksamkeitskontrollgruppe (AC) wird die Dosierung nicht beobachtet, sie sendet jedoch täglich eine Videonachricht, die nicht mit der Dosierung in Zusammenhang steht, an das Studienteam, passend zur Kontaktzeit mit dem Studienteam.

Fernüberwachte Dosierungskonformität. Während der Startphase des Projekts werden wir ein kurzes 5-minütiges Anleitungsvideo aufzeichnen, das auf den Mobiltelefonen der Teilnehmer und auf unserer Studienwebsite gespeichert wird und detailliert beschreibt, wie das Dosierungsvideo aufgenommen wird und wie sichergestellt wird, dass es hochgeladen wird korrekt. Klinikpersonal und Teilnehmer können außerdem einen HIPAA-konformen SMS-Dienst nutzen, um Termine zu vereinbaren, Erinnerungen zu versenden und alle auftretenden studienbezogenen Probleme zu besprechen. Hinweis: Den Teilnehmern der Kontrollbedingung wird eine Liste mit Eingabeaufforderungen zur Verfügung gestellt und sie werden gebeten, täglich eine Eingabeaufforderung auszuwählen, auf der sie ein Video aufnehmen möchten. Anschließend folgen sie den gleichen Verfahren wie bei den Versuchsbedingungen.

Schritt 1: Mithilfe des von der Studie bereitgestellten Smartphones zeichnet ein Teilnehmer im Versuchszustand mit der nach vorne gerichteten Kamera die Einnahme seiner Studienmedikation auf.

Schritt 2: Der Teilnehmer nimmt die Tagesdosis Suboxone aus seiner Pillenpackung, legt die Dosis (Film) unter die Zunge und bleibt mit dem Kopf im Blickfeld der Kamera, bis sich der Film vollständig auflöst. Anschließend öffnen sie den Mund und heben die Zunge an den Gaumen, um sicherzustellen, dass sich die Dosis aufgelöst hat.

Schritt 3: Der Teilnehmer beendet die Aufzeichnung. Das Telefon speichert das Video automatisch auf der Micro-SD-Karte und das Video wird automatisch an einen sicheren Studienserver gesendet. Sobald das Video hochgeladen wurde, erscheint eine Benachrichtigung auf dem Telefon des Teilnehmers und das Studienteam wird benachrichtigt, dass das Video hochgeladen wurde. Jede Aufnahme wird voraussichtlich etwa 5 Minuten dauern. Hinweis: Durch das Speichern des Videos auf der Micro-SD-Karte schützen wir uns vor einer „schlechten Verbindung“ oder einem „Benutzerfehler“ beim Hochladen des Videos auf den Server. Telefone werden mit einem Passcode gesperrt und wenn ein Telefon verloren geht/gestohlen wird, wird es aus der Ferne „gelöscht“. Darüber hinaus wird für diese Forschungsstudie eine Vertraulichkeitsbescheinigung angefordert.

Schritt 4: Das Klinikpersonal wird sich das Video täglich ansehen. Alle Fälle, in denen sich das Motiv aus dem Blickfeld der Kamera bewegt, werden als Tag ohne Dosierung aufgezeichnet. Wenn das Video nicht hochgeladen und nicht auf der Micro-SD-Karte gespeichert wird, wird es auch als Tag ohne Dosierung aufgezeichnet.

Schritt 5: Klinikpersonal und Teilnehmer nutzen zur Kommunikation einen HIPAA-konformen Textnachrichtendienst. Auch wenn wir die Teilnehmer darin schulen, wie sie Dosierungsvideos aufnehmen und versenden, gehen wir davon aus, dass es eine leichte Lernkurve geben wird. Während dieser Zeit wird das klinische Personal mit den Teilnehmern darüber sprechen, wie die Dosierung aufzuzeichnen ist.

Alle eingeschriebenen Patienten erhalten ein Smartphone mit unbegrenzten Gesprächs-, Text- und Datenfunktionen. Die Smartphones werden verwendet, um mit Patienten über Termine zu kommunizieren, Erinnerungsanrufe zu tätigen, studienbezogene Probleme zu besprechen und die Studienvideos aufzuzeichnen und zu versenden. Alle Patienten werden in die Nutzung von Smartphones, die Sicherheit und die Verwendung der Telefone zur Aufzeichnung und Übermittlung der Videos an das Studienteam eingewiesen. Sie werden außerdem in die Einnahme von Suboxone eingewiesen und ROD-Patienten erhalten eine zusätzliche Schulung, um sicherzustellen, dass das beobachtete Dosierungsvideo korrekt aufgezeichnet und hochgeladen wird.

Suboxone-Dosierung. Nach der Einleitung erhalten alle Patienten 12 Wochen lang unverblindet Suboxone. Patienten in beiden Gruppen erhalten bei jedem Medikamentenmanagement-Besuch eine Dosis Suboxone im Wert von einer Woche. Nach Ablauf der 12-wöchigen Einnahme von Suboxone werden die Probanden auf laufende Behandlungsmöglichkeiten in der Gemeinde verwiesen oder auf Wunsch aus der Einnahme von Suboxone ausgeschlichen.

Kognitive Verhaltensrückfallprävention. Zusätzlich zur Studienmedikation nehmen die Probanden an einer wöchentlichen, manuellen, individuellen Psychotherapie zur kognitiven Verhaltensrückfallprävention teil. Sie erhalten außerdem wöchentlich ein Medikamentenmanagement (MM), angepasst an MAT bei Opioidkonsumstörungen.

Wöchentliche Besuche. Die Patienten werden zweimal wöchentlich untersucht. Bei jedem Besuch in der Praxis stellen die Patienten eine Urinprobe zur Verfügung, die auf Drogenmissbrauch sowie auf quantitative Buprenorphin- und Norbuprenorphinspiegel getestet wird. Bei jedem Praxisbesuch füllen die Patienten auch Fragebögen zu Stimmung, Verlangen und allgemeinem Gesundheitszustand aus. Sie werden zu anderen Medikamenten, die sie einnehmen, zu ihrem Drogen- und Alkoholkonsum seit ihrem letzten Besuch und zu etwaigen Nebenwirkungen befragt. Dosierungsanpassungen werden nach Ermessen des Arztes nach Bedarf vorgenommen.

Die Einhaltung der Medikamente wird durch Selbstberichte überwacht und mit Kreatinin-normalisierten quantitativen Buprenorphin- und Norbuprenorphinspiegeln im Urin überprüft. Zur Überprüfung der Adhärenz wurde aus mehreren Gründen der Urin anstelle des Blutspiegels ausgewählt. Erstens würde die hohe Anzahl an Proben, die zur Überprüfung der Einhaltung im Verlauf einer zwölfwöchigen Studie erforderlich sind, eine große Belastung für die Studienpatienten darstellen. Häufige Venenpunktionen können bei Patienten mit einer Opioidkonsumstörung, die in der Vergangenheit intravenös Opioide konsumiert haben, schwierig sein. Kreatinin-normalisierte quantitative Urinmedikamentenspiegel wurden in Studien mit Methadon und Buprenorphin erfolgreich zur Überprüfung der Medikamenteneinhaltung eingesetzt.

Misst die Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). Hierbei handelt es sich um eine 5-Punkte-Skala mit zusätzlichen Fragen, die basierend auf den Antworten des Teilnehmers auf die Kernpunkte gestellt werden können. In diesem Fragebogen werden sowohl lebenslange als auch aktuelle Selbstmordgedanken und -verhalten bewertet, einschließlich passiver und aktiver Gedanken/Pläne. Diese Daten werden nicht analysiert, aber zur Gewährleistung der Sicherheit der Teilnehmer einbezogen.

Timeline Follow Back Interview (TLFB). (Das TLFB ist ein 15–30-minütiges, halbstrukturiertes Interview, das von unserem Labor angepasst wurde, um Informationen über den täglichen Drogen-, Alkohol- und Nikotinkonsum zu sammeln. Der TLFB wird von geschultem Forschungspersonal zu Studienbeginn für drei Monate unmittelbar vor Beginn der Behandlung bereitgestellt und bei jedem Forschungsbesuch aktualisiert, um die in einer kontrollierten Umgebung verbrachte Zeit sowie den Konsum von Kokain, Nikotin und anderen Drogen während des Zeitraums seit dem zu ermitteln letzter Besuch.

Video-Compliance. Die Einreichung der Videos wird aufgezeichnet (Datum und Uhrzeit) und täglich auf Compliance (d. h. Einnahme der Medikamente wie verordnet) überprüft. Darüber hinaus werden bei jedem Praxisbesuch Videos von der Micro-SD-Karte gespeichert.

Labormessungen (in alphabetischer Reihenfolge) Schwangerschaftstests. Von allen Frauen werden zu Studienbeginn, Woche 5, Woche 9 und am Ende der Studie Urin-Schwangerschaftstests durchgeführt.

Quantitative Buprenorphin- und Norbuprenorphinspiegel im Urin (mittels Gaschromatographie) mit Urin-Kreatinin als Kontrolle für die Urinkonzentration werden während des gesamten Versuchs zweimal wöchentlich bestimmt. Eine qualitative (Emissions-)Toxikologie des Urins für andere Arzneimittel (Benzodiazepine, Barbiturate, Opiate, Marihuana, Methadon und Amphetamin) wird zu Studienbeginn und wöchentlich während der gesamten Studie durchgeführt.

DATENANALYSE Für die ROD-Gruppe berechnen wir den Anteil der Studientage innerhalb des Patienten, an denen die Einhaltung per Video gemäß Protokoll erfasst wurde. Der primäre Vergleich zwischen den Gruppen wird die Kreatinin-normalisierten wöchentlichen quantitativen Urinspiegel für Buprenorphin und Norbuprenorphin verwenden. Die wichtigste erklärende Variable wird ein binärer Indikator für die Gruppe sein (ROD vs. AC). Unsere primären Analysen werden die beiden Reaktionssätze (Buprenorphin und Norbuprenorphin) getrennt untersuchen.

Erkundungsziele Die Raten des illegalen Opiatkonsums werden zwischen den Gruppen anhand von Urin-Drogentests (UDS) verglichen, die bei jedem Besuch durchgeführt werden. Eine Studienwoche wird als „Nicht-Konsum“-Woche eingestuft, wenn beide UDS-Tests verfügbar sind und negativ auf Opiate ausfallen und wenn der Teilnehmer selbst angibt, keinen Opiatkonsum zu haben; eine Studienwoche mit einem positiven UDS oder einer Selbsteinschätzung des Konsums wird als „Konsumwoche“ eingestuft; Studienwochen mit unvollständigen Daten und ohne Test oder Verwendungsbericht gelten als fehlend. Die Anzahl der Nichtnutzungswochen wird verglichen.