Fjernobserveret dosering af Suboxone for at forbedre klinisk praksis

Opioidbrugsforstyrrelse (OUD) er et betydeligt folkesundhedsproblem. Omkring 2 millioner amerikanere opfylder kriterierne for opioidbrugsforstyrrelser, der involverer receptpligtige smertestillende midler, og yderligere 591.000 amerikanere opfylder kriterierne for en heroinbrugsforstyrrelse. Stigningen i brug af receptpligtige opioider i USA har resulteret i en dramatisk stigning i heroinbrug, da receptpligtige opioider skifter til heroin, når deres adgang til receptpligtige opioider bliver mindre tilgængelig. Opioider (herunder receptpligtige opioider og heroin) dræbte mere end 33.000 mennesker i 2015, mere end noget år tidligere. Næsten halvdelen af ​​alle dødsfald ved overdosis opioid involverer et receptpligtigt opioid.

Buprenorphin, en delvis agonist, der udøver betydelige virkninger på mu-opioidreceptoren, har vist sig at være effektiv til behandling af OUD. Fordi det er en delvis agonist og ikke tilbøjelig til overdosering, anses det for at være sikkert nok til at dispensere ud af en klinikers kontor i modsætning til et opiatbehandlingsprogram (OTP). Tilgængeligheden af ​​buprenorphinbehandling uden for en OTP har betydeligt udvidet tilgængeligheden af ​​effektiv behandling for OUD og er forbundet med at reducere uligheder relateret til behandlingsadgang.

Mens indledende undersøgelser rapporterede få tegn på buprenorphin-afledning, har nyere undersøgelser indikeret, at buprenorphin er tilbøjelig til afledning og dårlig adhærens, hvilket kan reducere dets sikkerhed og effektivitet betydeligt. I disse amerikanske kliniske forsøg har det vist sig, at tilstrækkelig adhærens til buprenorphin forekommer hos færre end 50 % af de forsøgspersoner, som får ordineret medicinen. I et forsøg, der involverede 50 afroamerikanske forsøgspersoner med opioidbrugsforstyrrelse, der deltog i kontorbaseret buprenorphinbehandling, blev det fundet, at kun 48 % af forsøgspersonerne var adhærente til medicinen som defineret som at have 80 % eller mere af deres besøg forbundet med en positiv UDS for buprenorphin. I et andet forsøg, der involverede 703 forsøgspersoner med opioidbrugsforstyrrelser, tog kun 41 % af forsøgspersonerne buprenorphin 80 % af de dage, det blev ordineret. Endelig i en undersøgelse af læge- og apotekskravsdata over et år, tog kun 32 % af patienterne, der deltog i kontorbaseret buprenorphinbehandling, buprenorphin på 80 % eller flere dage.

Bestræbelser på at reducere dårlig overholdelse og afledning i vedligeholdelse af buprenorphin omfatter generelt mindre recepter og hyppigere kontorbesøg. Et alternativ til hyppige ansigt til ansigt-møder er at bruge smartphone-teknologi til at udføre fjernobservation af dosering (ROD). Derudover har OUD-patienter givet udtryk for, at observeret dosering af MMT og fleksible dosisordinationsregimer spiller en vigtig rolle i deres behandling. Der har dog ikke været publicerede undersøgelser, der anvender ROD til at overvåge overholdelse af Suboxone.

Fjernobserveret doseringsintervention Vi gennemførte en fase 1B integreret mobiltelefonbaseret adfærdsintervention, der visuelt bekræftede medicinindtagelse, og derved potentielt reducerede buprenorphin misbrug og afledning og forbedrede medicinadhærens. Patienter med OUD, som i øjeblikket ikke fik ordineret buprenorphin, blev rekrutteret. Alle patienter modtog buprenorphin, en undersøgelse leverede smartphone, ugentlig kognitiv adfærdsterapi (CBT) og urinscreeninger to gange om ugen. Forsøgsgruppevideoen optog sig selv i at tage medicinen, og disse videoer blev automatisk sendt dagligt til det kliniske forskningspersonale, som observerede doseringen. Dette gjorde det muligt for både patienter og klinisk personale at finde passende tidspunkter til at udføre opgaverne og forbedret klinikkontorets arbejdsgang. Opmærksomhedskontrolgruppen (AC) registrerede ikke deres medicindosering.

Deltagere og rekrutteringsdeltagere og berettigelse. Denne undersøgelse involverede personer med opioidbrugsforstyrrelse (OUD), som modtog tre måneder (12 uger) burpenorphin (Suboxone) (standarddosis vil være op til 16 mg/dag, justeret efter behov på individuel basis).

Procedurer: Screeningsprocedurer for patient- og klinisk dataindsamling, Suboxone-induktion og randomisering. Potentielle deltagere vil blive screenet for fysisk og psykologisk egnethed til inklusion i undersøgelsen ved hjælp af standardindtagsprocedurer. Deltagere, der er passende til forsøget, vil blive optaget i Suboxone ved hjælp af standard kontorbaseret induktion som beskrevet i ASAM National Practice Guideline for brug af medicin til behandling af afhængighed, der involverer opioidbrug.

Deltagerne vil blive randomiseret i en af ​​to undersøgelsesgrupper baseret på andelen af ​​brug af receptpligtige opiater og heroin, køn og tidligere Suboxone-behandling. Begge grupper vil modtage standard buprenorphin vedligeholdelsesbehandling. Deltagerne vil deltage i studiebesøg to gange ugentligt i 12 uger. En gruppe vil blive tildelt Remote Observed Dosing (ROD) og vil få alle deres Suboxone-doser fjernobserveret ved hjælp af procedurer beskrevet nedenfor. Opmærksomhedskontrolgruppen (AC) vil ikke have deres dosering observeret, men vil sende en videobesked, der ikke er forbundet med dosering, til undersøgelsesteamet dagligt, der matcher kontakttiden med undersøgelsesholdet.

Remote Observed Dosing Compliance. I løbet af projektets opstartsfase vil vi optage en kort 5 min instruktionsvideo, der vil blive gemt på deltagernes mobiltelefoner og på vores undersøgelseswebsted, som vil detaljere, hvordan man tager doseringsvideoen, og hvordan man sikrer, at den blev uploadet korrekt. Klinisk personale og deltagere vil også være i stand til at bruge en HIPAA-kompatibel sms-tjeneste til at arrangere aftaler, sende påmindelser og diskutere eventuelle undersøgelsesrelaterede problemer, der opstår. Bemærk: Deltagere i kontrolbetingelsen vil blive forsynet med en liste over prompter og bedt om at vælge én prompt dagligt at optage en video på. De vil derefter følge de samme procedurer som den eksperimentelle tilstand.

Trin 1: Ved at bruge den medfølgende smartphone vil en deltager i den eksperimentelle tilstand bruge det frontvendte kamera til at optage, når de tager deres undersøgelsesmedicin.

Trin 2: Deltageren vil fjerne dagens Suboxone-dosis fra deres pillepakning, placere dosen (filmen) under deres tunge og forblive med hovedet i øjnene af kameraet, indtil filmen er helt opløst. De vil derefter åbne deres mund og løfte deres tunge til taget for at sikre, at dosis er blevet opløst.

Trin 3: Deltageren afslutter optagelsen. Telefonen gemmer automatisk videoen på micro-sd-kortet, og videoen sendes automatisk til en sikker studieserver. Når videoen er uploadet, vises en meddelelse på deltagerens telefon, og undersøgelsesholdet får besked om, at en video er blevet uploadet. Hver optagelse forventes at vare cirka 5 minutter. Bemærk: ved at gemme videoen på micro-sd-kortet, sikrer vi i tilfælde af, at der er en "dårlig forbindelse" eller "brugerfejl" i videoen, der uploades til serveren. Telefoner vil blive låst med en adgangskode, og hvis en telefon bliver væk/stjålet, vil den blive "slettet" fjernt. Derudover vil der blive anmodet om et fortrolighedscertifikat for denne undersøgelse.

Trin 4: Klinisk personale vil se videoen dagligt. Ethvert tilfælde, hvor motivet bevæger sig ud af kameravisning, vil blive optaget som en dag uden dosering. Hvis videoen ikke er uploadet og ikke gemt på micro-sd-kortet, vil den også blive optaget som en dag uden dosering.

Trin 5: Klinisk personale og deltagere vil bruge en HIPAA-kompatibel SMS-tjeneste til at kommunikere. Selvom vi vil træne deltagerne i, hvordan man tager og sender doseringsvideoer, forventer vi, at der vil være en lille indlæringskurve. I løbet af denne tid vil det kliniske personale kommunikere med deltagerne om, hvordan doseringen skal registreres.

Alle patienter, der er tilmeldt, vil modtage en smartphone, der inkluderer ubegrænset tale, tekst og data. Smartphones vil blive brugt til at kommunikere med patienter til aftaler, foretage påmindelsesopkald, diskutere eventuelle undersøgelsesrelaterede problemer og til at optage og sende undersøgelsesvideoerne. Alle patienter vil blive instrueret i smartphonebrug, sikkerhed og i, hvordan man bruger telefonerne til at optage og sende videoerne til undersøgelsesholdet. De vil også blive instrueret i, hvordan de skal tage Suboxone, og ROD-patienter vil modtage yderligere træning i, hvordan de sikrer, at den observerede doseringsvideo optages og uploades korrekt.

Suboxone Dosering. Efter induktion vil alle patienter modtage åbent Suboxone i 12 uger. Patienter i begge grupper vil modtage en uges Suboxone ved hvert behandlingsbesøg. Efter de 12 uger med Suboxone vil forsøgspersoner blive henvist til igangværende behandlingsmuligheder i samfundet eller vil blive nedtrappet fra Suboxone, hvis de ønsker det.

Kognitiv adfærdsmæssig tilbagefaldsforebyggelse. Foruden studiemedicin vil forsøgspersonerne deltage i ugentlig, manualiseret, individuel kognitiv adfærdsmæssig tilbagefaldsforebyggende psykoterapi. De vil også modtage ugentlig medicinhåndtering (MM), tilpasset til MAT for opioidbrugsforstyrrelser.

Ugentlige besøg. Patienterne vil blive set to gange om ugen. For hvert besøg på kontoret vil patienterne give en urinprøve, som vil blive testet for misbrugsstoffer og for kvantitative buprenorphin- og norbuprenorphinniveauer. Ved hvert kontorbesøg vil patienter også udfylde spørgeskemaer om humør, trang og generel sundhed. De vil blive spurgt om andre lægemidler, de bruger, om deres stof- og alkoholforbrug siden deres sidste besøg, og om eventuelle bivirkninger, de måtte opleve. Dosisjusteringer vil blive foretaget efter behov efter klinikerens skøn.

Medicinadhærens vil blive overvåget ved selvrapportering og verificeret med kreatininnormaliserede kvantitative urin-buprenorphin- og norbuprenorphinniveauer. Urin blev valgt i modsætning til blodniveauer for at verificere adhærens af flere årsager. For det første ville det høje antal prøver, der er nødvendige for at verificere overholdelse i løbet af et 12-ugers forsøg, udgøre en stor byrde for undersøgelsespatienterne. Hyppige venepunkturer kan være vanskelige hos patienter med opioidbrugsforstyrrelser, som har en historie med IV-brug af opioider. Kreatininnormaliserede kvantitative urinmedicinniveauer er blevet brugt med succes til at verificere overholdelse af medicin i forsøg, der involverer både metadon og buprenorphin.

Måler Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). Dette er en 5-punkts skala med yderligere spørgsmål, der kan stilles baseret på deltagerens svar på kernepunkterne. Dette spørgeskema vil vurdere både levetid og nylige selvmordstanker og -adfærd, herunder både passive og aktive tanker/planer. Disse data vil ikke blive analyseret, men vil blive inkluderet for at sikre deltagernes sikkerhed.

Timeline Follow Back Interview (TLFB). (TLFB er et 15-30 minutters, semi-struktureret interview tilpasset af vores laboratorium for at indsamle oplysninger om daglig brug af stoffer, alkohol og nikotin. TLFB vil blive givet af uddannet forskningspersonale ved baseline for at dække 3 måneder umiddelbart før behandlingsstart og vil blive opdateret ved hvert forskningsbesøg for at bestemme, om der er tid tilbragt i et kontrolleret miljø og brug af kokain, nikotin og andre stoffer i perioden siden sidste besøg.

Video Compliance. Indsendelse af videoer vil blive optaget (dato og klokkeslæt) og vurderet dagligt for overholdelse (dvs. at tage medicinen som foreskrevet). Derudover vil videoer blive gemt fra micro-sd-kortene ved hvert kontorbesøg.

Laboratoriemålinger (i alfabetisk rækkefølge) Graviditetstest. Uringraviditetstest vil blive indhentet fra alle kvinder ved baseline, uge ​​5, uge ​​9 og slutningen af ​​undersøgelsen.

Kvantitative urin-buprenorphin- og norbuprenorphinniveauer (ved hjælp af gaskromatografi) med urinkreatinin anvendt som kontrol for urinkoncentration vil blive vurderet to gange om ugen under hele forsøget. Kvalitativ (emitterende) urintoksikologi for andre lægemidler (benzodiazepiner, barbiturater, opiater, marihuana, metadon og amfetamin) udføres ved baseline og ugentligt under hele forsøget.

DATAANALYSE For ROD-gruppen vil vi beregne andelen af ​​undersøgelsesdage inden for patienten, hvor videooptog overholdelse, i henhold til protokol. Den primære sammenligning mellem grupperne vil bruge de kreatininnormaliserede ugentlige kvantitative urinniveauer for buprenorphin og norbuprenorphin. Den vigtigste forklarende variabel vil være en binær indikator for gruppe (ROD vs AC). Vores primære analyser vil undersøge de to sæt af responser (buprenorphin og norbuprenorphin) hver for sig.

Exploratory Aims Raten af ​​ulovlig opiatbrug vil blive sammenlignet mellem grupperne ved hjælp af urin drug screens (UDS) opnået ved hvert besøg. En undersøgelsesuge vil blive klassificeret som en "ikke-brug"-uge, hvis begge UDS-tests er tilgængelige og er negative for opiater, og hvis deltageren selv rapporterer ingen brug; en studieuge med en positiv UDS eller en selvrapportering af brug vil blive klassificeret som en "brugs"-uge; studieuger med ufuldstændige data og ingen test eller brugsrapport vil blive betragtet som manglende. Antallet af ubrugte uger vil blive sammenlignet.