Dosage observé à distance de Suboxone pour améliorer la pratique clinique

Le trouble de l'usage des opioïdes (TOU) est un problème de santé publique important. Environ 2 millions d'Américains répondent aux critères d'un trouble lié à la consommation d'opioïdes impliquant des analgésiques sur ordonnance et 591 000 autres répondent aux critères d'un trouble lié à la consommation d'héroïne. L'augmentation de la consommation d'opioïdes sur ordonnance aux États-Unis a entraîné une augmentation spectaculaire de la consommation d'héroïne, car les utilisateurs d'opioïdes sur ordonnance se tournent vers l'héroïne lorsque leur accès aux opioïdes sur ordonnance devient moins disponible. Les opioïdes (y compris les opioïdes sur ordonnance et l'héroïne) ont tué plus de 33 000 personnes en 2015, plus que toute autre année jamais enregistrée. Près de la moitié de tous les décès par surdose d'opioïdes impliquent un opioïde sur ordonnance.

La buprénorphine, un agoniste partiel qui exerce des actions significatives sur le récepteur opioïde mu, s'est avérée efficace pour le traitement du TUO. Parce qu'il s'agit d'un agoniste partiel et qu'il n'est pas sujet à une surdose, il est considéré comme suffisamment sûr pour être délivré hors du cabinet d'un clinicien, par opposition à un programme de traitement aux opiacés (OTP). La disponibilité du traitement à la buprénorphine en dehors d'un OTP a considérablement élargi la disponibilité d'un traitement efficace pour le TOU et est associée à la réduction des disparités liées à l'accès au traitement.

Alors que les études initiales ont rapporté peu de preuves de détournement de la buprénorphine, des études plus récentes ont indiqué que la buprénorphine est sujette au détournement et à une mauvaise observance, ce qui peut réduire considérablement sa sécurité et son efficacité. Dans ces essais cliniques américains, une adhésion adéquate à la buprénorphine a été démontrée chez moins de 50 % des sujets à qui le médicament a été prescrit. Dans un essai impliquant 50 sujets afro-américains souffrant de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes participant à un traitement à la buprénorphine en cabinet, il a été constaté que seulement 48 % des sujets respectaient le médicament, défini comme ayant 80 % ou plus de leurs visites associées à un UDS positif. pour la buprénorphine. Dans un autre essai portant sur 703 sujets présentant un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes, seuls 41 % des sujets ont pris de la buprénorphine 80 % des jours où elle a été prescrite. Enfin, dans un examen des données sur les réclamations médicales et pharmaceutiques sur un an, seuls 32 % des patients participant à un traitement à la buprénorphine en cabinet ont pris de la buprénorphine pendant 80 % ou plus des jours.

Les efforts visant à réduire la mauvaise observance et le détournement de l'entretien de la buprénorphine comprennent généralement des prescriptions plus petites et des visites plus fréquentes au cabinet. Une alternative aux réunions fréquentes en face à face consiste à utiliser la technologie des smartphones pour effectuer une observation à distance du dosage (ROD). En outre, les patients atteints d'OUD ont indiqué que la posologie observée du MMT et les régimes de prescription de doses flexibles jouent un rôle important dans leur traitement. Cependant, il n'y a eu aucune étude publiée utilisant ROD pour surveiller la conformité de Suboxone.

Intervention de dosage observé à distance Nous avons mené une intervention comportementale intégrée de stade 1B basée sur un téléphone portable qui a confirmé visuellement l'ingestion de médicaments, réduisant ainsi potentiellement l'abus et le détournement de buprénorphine et améliorant l'observance des médicaments. Des patients avec OUD, qui n'étaient pas actuellement prescrits de buprénorphine, ont été recrutés. Tous les patients ont reçu de la buprénorphine, une étude a fourni un smartphone, une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) hebdomadaire et des analyses d'urine deux fois par semaine. La vidéo du groupe expérimental s'est enregistrée en train de prendre le médicament et ces vidéos ont été automatiquement envoyées quotidiennement au personnel de recherche clinique qui a observé le dosage. Cela a permis aux patients et au personnel clinique de trouver des moments pratiques pour effectuer les tâches et d'améliorer le flux de travail du bureau de la clinique. Le groupe de contrôle de l'attention (AC) n'a pas enregistré son dosage de médicaments.

Participants et recrutement Participants et admissibilité. Cette étude a impliqué des personnes atteintes d'un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes (OUD) qui ont reçu pendant trois mois (12 semaines) de la burpénorphine (Suboxone) (la dose standard sera jusqu'à 16 mg/jour, ajustée si nécessaire sur une base individuelle).

Procédures : Procédures de dépistage du patient et de la collecte de données cliniques, induction et randomisation de Suboxone. Les participants potentiels seront sélectionnés pour leur aptitude physique et psychologique à être inclus dans l'étude en utilisant des procédures d'admission standard. Les participants qui sont appropriés pour l'essai seront initiés à Suboxone en utilisant l'induction standard en cabinet, comme décrit dans les directives de pratique nationales de l'ASAM pour l'utilisation de médicaments dans le traitement de la dépendance impliquant l'utilisation d'opioïdes.

Les participants seront randomisés dans l'un des deux groupes d'étude en fonction de la proportion d'utilisation d'opiacés sur ordonnance et d'héroïne, du sexe et du traitement antérieur par Suboxone. Les deux groupes recevront un traitement d'entretien standard à la buprénorphine. Les participants assisteront à des visites d'étude deux fois par semaine pendant 12 semaines. Un groupe sera affecté au dosage observé à distance (ROD) et verra toutes ses doses de Suboxone observées à distance en utilisant les procédures décrites ci-dessous. Le groupe de contrôle de l'attention (AC) ne verra pas son dosage observé mais enverra un message vidéo non associé au dosage à l'équipe d'étude correspondant quotidiennement au temps de contact avec l'équipe d'étude.

Conformité du dosage observé à distance. Au cours de la phase de démarrage du projet, nous enregistrerons une courte vidéo d'instructions de 5 minutes qui sera stockée sur les téléphones portables des participants et sur notre site Web d'étude qui détaillera comment prendre la vidéo de dosage et comment s'assurer qu'elle a été téléchargée correctement. Le personnel clinique et les participants pourront également utiliser un service de SMS conforme à la loi HIPAA pour organiser des rendez-vous, envoyer des rappels et discuter de tout problème lié à l'étude qui survient. Remarque : Les participants à la condition de contrôle recevront une liste d'invites et seront invités à en choisir une par jour pour enregistrer une vidéo. Ils suivront alors les mêmes procédures que la condition expérimentale.

Étape 1 : À l'aide du smartphone fourni par l'étude, un participant dans la condition expérimentale utilisera la caméra frontale pour enregistrer la prise de son médicament à l'étude.

Étape 2 : Le participant retirera la dose de Suboxone du jour de son paquet de pilules, placera la dose (film) sous sa langue et restera avec sa tête en vue de la caméra jusqu'à ce que le film se dissolve complètement. Ils ouvriront ensuite la bouche, levant la langue vers le toit pour s'assurer que le dosage a été dissous.

Étape 3 : Le participant mettra fin à l'enregistrement. Le téléphone enregistrera automatiquement la vidéo sur la carte micro-sd et la vidéo sera automatiquement envoyée à un serveur d'étude sécurisé. Une fois la vidéo téléchargée, un message de notification apparaîtra sur le téléphone du participant et l'équipe de l'étude sera informée qu'une vidéo a été téléchargée. Chaque enregistrement devrait durer environ 5 minutes. Remarque : en enregistrant la vidéo sur la carte micro-sd, nous nous protégeons en cas de "mauvaise connexion" ou "erreur utilisateur" lors du téléchargement de la vidéo sur le serveur. Les téléphones seront verrouillés avec un mot de passe et si un téléphone est perdu/volé, il sera « nettoyé » à distance. De plus, un certificat de confidentialité sera demandé pour cette étude de recherche.

Étape 4 : Le personnel clinique visionnera la vidéo quotidiennement. Tous les cas où le sujet se déplace hors de la vue de la caméra seront enregistrés comme une journée sans dosage. Si la vidéo n'est pas téléchargée et n'est pas enregistrée sur la carte micro-sd, elle sera également enregistrée comme une journée sans dosage.

Étape 5 : Le personnel clinique et les participants utiliseront un service de messagerie texte conforme à la HIPAA pour communiquer. Même si nous formerons les participants sur la façon de prendre et d'envoyer des vidéos de dosage, nous prévoyons qu'il y aura une légère courbe d'apprentissage. Pendant ce temps, le personnel clinique communiquera avec les participants sur la façon d'enregistrer le dosage.

Tous les patients inscrits recevront un smartphone avec appels, SMS et données illimités. Les smartphones seront utilisés pour communiquer avec les patients pour les rendez-vous, effectuer des appels de rappel, discuter de tout problème lié à l'étude et enregistrer et envoyer les vidéos de l'étude. Tous les patients recevront des instructions sur l'utilisation des smartphones, la sécurité et sur la façon d'utiliser les téléphones pour enregistrer et envoyer les vidéos à l'équipe de l'étude. Ils recevront également des instructions sur la façon de prendre Suboxone et les patients ROD recevront une formation supplémentaire sur la façon de s'assurer que la vidéo de dosage observée est enregistrée et téléchargée correctement.

Dosage de Suboxone. Après l'induction, tous les patients recevront Suboxone en ouvert pendant 12 semaines. Les patients des deux groupes recevront une semaine de Suboxone à chaque visite de gestion des médicaments. Après les 12 semaines de Suboxone, les sujets seront référés aux options de traitement en cours dans la communauté ou seront réduits de Suboxone s'ils le souhaitent.

Prévention cognitivo-comportementale des rechutes. En plus des médicaments à l'étude, les sujets participeront à une psychothérapie hebdomadaire, manuelle et individuelle de prévention des rechutes cognitivo-comportementales. Ils recevront également une gestion hebdomadaire des médicaments (MM), adaptée pour le MAT pour les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes.

Visites hebdomadaires. Les patients seront vus deux fois par semaine. Pour chaque visite en cabinet, les patients fourniront un échantillon d'urine qui sera testé pour les drogues d'abus et pour les niveaux quantitatifs de buprénorphine et de norbuprénorphine. Lors de chaque visite au cabinet, les patients rempliront également des questionnaires sur l'humeur, l'état de manque et l'état de santé général. On leur posera des questions sur les autres médicaments qu'ils utilisent, sur leur consommation de drogue et d'alcool depuis leur dernière visite et sur les effets secondaires qu'ils pourraient ressentir. Des ajustements posologiques seront effectués au besoin à la discrétion de leur clinicien.

L'observance du traitement sera surveillée par auto-évaluation et vérifiée avec les taux urinaires quantitatifs de buprénorphine et de norbuprénorphine normalisés à la créatinine. L'urine a été choisie par opposition aux taux sanguins pour vérifier l'observance pour plusieurs raisons. Premièrement, le nombre élevé d'échantillons nécessaires pour vérifier l'observance au cours d'un essai de douze semaines représenterait un lourd fardeau pour les patients de l'étude. Les ponctions veineuses fréquentes peuvent être difficiles chez les patients présentant un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes qui ont des antécédents d'utilisation intraveineuse d'opioïdes. Les taux de médicaments urinaires quantitatifs normalisés à la créatinine ont été utilisés avec succès pour vérifier l'observance du traitement dans des essais portant à la fois sur la méthadone et la buprénorphine.

Mesure l'échelle d'évaluation de la gravité du suicide Columbia (C-SSRS). Il s'agit d'une échelle de 5 items avec des questions supplémentaires qui peuvent être posées en fonction des réponses du participant aux items de base. Ce questionnaire évaluera les idées et comportements suicidaires au cours de la vie et récents, y compris les pensées/plans passifs et actifs. Ces données ne seront pas analysées mais seront incluses pour aider à assurer la sécurité des participants.

Entrevue de suivi chronologique (TLFB). (Le TLFB est un entretien semi-structuré de 15 à 30 minutes adapté par notre laboratoire pour recueillir des informations sur la consommation quotidienne de drogues, d'alcool et de nicotine. Le TLFB sera donné par un personnel de recherche formé au départ pour couvrir les 3 mois précédant immédiatement le début du traitement et sera mis à jour à chaque visite de recherche pour déterminer le temps passé dans un environnement contrôlé et la consommation de cocaïne, de nicotine et d'autres drogues pendant la période depuis le début du traitement. derniere visite.

Conformité vidéo. La soumission des vidéos sera enregistrée (date et heure) et évaluée quotidiennement pour la conformité (c.-à-d., prise du médicament tel que prescrit). De plus, les vidéos seront enregistrées sur les cartes micro-sd à chaque visite au bureau.

Mesures de laboratoire (par ordre alphabétique) Test de grossesse. Des tests de grossesse urinaires seront obtenus de toutes les femmes au départ, à la semaine 5, à la semaine 9 et à la fin de l'étude.

Les niveaux quantitatifs de buprénorphine et de norbuprénorphine dans l'urine (par chromatographie en phase gazeuse) avec la créatinine urinaire utilisée comme contrôle de la concentration urinaire seront évalués deux fois par semaine tout au long de l'essai. Une toxicologie urinaire qualitative (émission) pour d'autres drogues (benzodiazépines, barbituriques, opiacés, marijuana, méthadone et amphétamines) est effectuée au départ et chaque semaine tout au long de l'essai.

ANALYSE DES DONNÉES Pour le groupe ROD, nous calculerons la proportion intra-patient de jours d'étude au cours desquels la vidéo a capturé l'observance, conformément au protocole. La comparaison principale entre les groupes utilisera les taux urinaires quantitatifs hebdomadaires normalisés à la créatinine pour la buprénorphine et la norbuprénorphine. La principale variable explicative sera un indicateur binaire pour le groupe (ROD vs AC). Nos analyses primaires examineront les deux ensembles de réponses (buprénorphine et norbuprénorphine) séparément.

Objectifs exploratoires Les taux d'usage illicite d'opiacés seront comparés entre les groupes à l'aide de dépistages urinaires de drogues (UDS) obtenus à chaque visite. Une semaine d'étude sera classée comme une semaine de « non-consommation » si les deux tests UDS sont disponibles et sont négatifs pour les opiacés et si le participant déclare ne pas consommer ; une semaine d'étude avec un UDS positif ou une auto-déclaration d'utilisation sera classée comme une semaine "d'utilisation" ; les semaines d'étude avec des données incomplètes et sans test ou rapport d'utilisation seront considérées comme manquantes. Le nombre de semaines de non-utilisation sera comparé.