Dosificación remota observada de Suboxone para mejorar la práctica clínica

El trastorno por consumo de opiáceos (TUO) es un importante problema de salud pública. Alrededor de 2 millones de estadounidenses cumplen los criterios para el trastorno por consumo de opioides que involucra analgésicos recetados y otros 591 000 estadounidenses cumplen los criterios para un trastorno por consumo de heroína. El aumento en el uso de opioides recetados en los EE. UU. ha resultado en un aumento dramático en el uso de heroína, ya que los usuarios de opioides recetados cambian a la heroína cuando su acceso a los opioides recetados se vuelve menos disponible. Los opioides (incluidos los opioides recetados y la heroína) mataron a más de 33 000 personas en 2015, más que en cualquier otro año registrado. Casi la mitad de todas las muertes por sobredosis de opioides involucran un opioide recetado.

Se ha demostrado que la buprenorfina, un agonista parcial que ejerce acciones significativas en el receptor opioide mu, es eficaz para el tratamiento del OUD. Debido a que es un agonista parcial y no es propenso a sufrir una sobredosis, se considera que es lo suficientemente seguro como para dispensarlo en el consultorio de un médico en lugar de un programa de tratamiento con opiáceos (OTP). La disponibilidad del tratamiento con buprenorfina fuera de una OTP ha ampliado significativamente la disponibilidad de un tratamiento eficaz para el OUD y se asocia con la reducción de las disparidades relacionadas con el acceso al tratamiento.

Si bien los estudios iniciales informaron poca evidencia de desviación de buprenorfina, estudios más recientes han indicado que la buprenorfina es propensa a la desviación y la mala adherencia que puede disminuir significativamente su seguridad y eficacia. En estos ensayos clínicos de EE. UU., se ha demostrado que se produce una adherencia adecuada a la buprenorfina en menos del 50 % de los sujetos a los que se les receta el medicamento. En un ensayo que involucró a 50 sujetos afroamericanos con trastorno por uso de opioides que participaron en un tratamiento con buprenorfina en el consultorio, se encontró que solo el 48 % de los sujetos cumplieron con el medicamento definido como tener el 80 % o más de sus visitas asociadas con un UDS positivo por buprenorfina. En otro ensayo que involucró a 703 sujetos con trastorno por uso de opioides, solo el 41 % de los sujetos tomó buprenorfina el 80 % de los días en que se les recetó. Finalmente, en un examen de los datos de reclamos médicos y farmacéuticos durante un año, solo el 32 % de los pacientes que participaron en el tratamiento con buprenorfina en el consultorio tomaron buprenorfina el 80 % o más de los días.

Los esfuerzos para reducir la adherencia deficiente y la desviación en el mantenimiento con buprenorfina generalmente incluyen prescripciones más pequeñas y visitas al consultorio más frecuentes. Una alternativa a las reuniones cara a cara frecuentes es el uso de tecnología de teléfonos inteligentes para realizar la observación remota de la dosificación (ROD). Además, los pacientes con OUD han expresado que la dosificación observada de MMT y los regímenes de prescripción de dosis flexibles juegan un papel importante en su tratamiento. Sin embargo, no se han publicado estudios que utilicen ROD para monitorear el cumplimiento de Suboxone.

Intervención de dosificación observada a distancia Llevamos a cabo una intervención conductual basada en el teléfono celular integrada de Etapa 1B que confirmó visualmente la ingestión de medicamentos, lo que potencialmente redujo el uso indebido y el desvío de buprenorfina y mejoró la adherencia a los medicamentos. Se reclutaron pacientes con OUD, a quienes actualmente no se les recetaba buprenorfina. Todos los pacientes recibieron buprenorfina, un estudio proporcionó un teléfono inteligente, terapia cognitiva conductual (TCC) semanal y exámenes de orina dos veces por semana. El video del grupo experimental se grabó a sí mismo tomando el medicamento y estos videos se enviaban automáticamente todos los días al personal de investigación clínica que observaba la dosificación. Esto permitió que tanto los pacientes como el personal clínico encontraran horarios convenientes para realizar las tareas y mejoraron el flujo de trabajo de la oficina clínica. El grupo de control de atención (AC) no registró la dosificación de sus medicamentos.

Participantes y Reclutamiento Participantes y Elegibilidad. Este estudio involucró a personas con trastorno por uso de opioides (OUD) que recibieron tres meses (12 semanas) de burpenorfina (Suboxone) (la dosis estándar será de hasta 16 mg/día, ajustada según sea necesario de forma individual).

Procedimientos: procedimientos de selección de pacientes y recopilación de datos clínicos, inducción y aleatorización de Suboxone. Los participantes potenciales serán examinados para determinar su idoneidad física y psicológica para su inclusión en el estudio utilizando procedimientos de admisión estándar. Los participantes que sean apropiados para el ensayo serán admitidos en Suboxone mediante la inducción estándar basada en el consultorio, como se describe en la Guía de práctica nacional de la ASAM para el uso de medicamentos en el tratamiento de la adicción que involucra el uso de opioides.

Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos de estudio en función de la proporción de uso de opiáceos recetados y heroína, sexo y tratamiento previo con Suboxone. Ambos grupos recibirán un tratamiento estándar de mantenimiento con buprenorfina. Los participantes asistirán a visitas de estudio dos veces por semana durante 12 semanas. Se asignará un grupo a Dosificación observada remotamente (ROD) y todas sus dosis de Suboxone se observarán de forma remota utilizando los procedimientos que se describen a continuación. No se observará la dosificación del grupo de control de atención (AC), pero se enviará un mensaje de video no asociado con la dosificación al equipo del estudio todos los días, coincidiendo con el tiempo de contacto con el equipo del estudio.

Cumplimiento de dosificación remota observada. Durante la fase de puesta en marcha del proyecto, grabaremos un breve video de instrucciones de 5 minutos que se almacenará en los teléfonos celulares de los participantes y en el sitio web de nuestro estudio que detallará cómo tomar el video de dosificación y cómo asegurarse de que se cargue. correctamente. El personal clínico y los participantes también podrán utilizar un servicio de mensajes de texto compatible con HIPAA para programar citas, enviar recordatorios y discutir cualquier problema relacionado con el estudio que surja. Nota: A los participantes en la condición de control se les proporcionará una lista de indicaciones y se les pedirá que elijan una indicación diaria para grabar un video. Luego seguirán los mismos procedimientos que la condición experimental.

Paso 1: Usando el teléfono inteligente provisto para el estudio, un participante en la condición experimental usará la cámara frontal para registrar la toma de su medicamento del estudio.

Paso 2: El participante sacará la dosis de Suboxone del día de su paquete de píldoras, colocará la dosis (película) debajo de la lengua y permanecerá con la cabeza a la vista de la cámara hasta que la película se disuelva por completo. Luego abrirán la boca, levantando la lengua hasta el techo para asegurarse de que la dosis se haya disuelto.

Paso 3: El participante finalizará la grabación. El teléfono guardará automáticamente el video en la tarjeta micro-sd y el video se enviará automáticamente a un servidor de estudio seguro. Una vez que se cargue el video, aparecerá un mensaje de notificación en el teléfono del participante y se notificará al equipo del estudio que se cargó un video. Se espera que cada grabación dure aproximadamente 5 minutos. Nota: al guardar el video en la tarjeta micro-sd, estamos protegiendo en caso de que haya una "mala conexión" o un "error de usuario" en el video que se carga en el servidor. Los teléfonos se bloquearán con un código de acceso y, si un teléfono se pierde o es robado, se "borrará" de forma remota. Además, se solicitará un Certificado de Confidencialidad para este estudio de investigación.

Paso 4: El personal clínico verá el video diariamente. Cualquier instancia en la que el sujeto se mueva fuera de la vista de la cámara se registrará como un día sin dosificación. Si no se sube el vídeo y no se guarda en la tarjeta micro-sd, también quedará registrado como un día sin dosificación.

Paso 5: El personal clínico y los participantes utilizarán un servicio de mensajería de texto compatible con HIPAA para comunicarse. Aunque capacitaremos a los participantes sobre cómo tomar y enviar videos de dosificación, anticipamos que habrá una pequeña curva de aprendizaje. Durante este tiempo, el personal clínico se comunicará con los participantes sobre cómo registrar la dosificación.

Todos los pacientes inscritos recibirán un teléfono inteligente que incluye llamadas, mensajes de texto y datos ilimitados. Los teléfonos inteligentes se utilizarán para comunicarse con los pacientes para citas, realizar llamadas de recordatorio, discutir cualquier problema relacionado con el estudio y grabar y enviar los videos del estudio. Todos los pacientes recibirán instrucciones sobre el uso de teléfonos inteligentes, la seguridad y cómo usar los teléfonos para grabar y enviar los videos al equipo del estudio. También recibirán instrucciones sobre cómo tomar Suboxone y los pacientes con ROD recibirán capacitación adicional sobre cómo garantizar que el video de dosificación observado se grabe y cargue correctamente.

Dosificación de suboxona. Después de la inducción, todos los pacientes recibirán Suboxone de etiqueta abierta durante 12 semanas. Los pacientes de ambos grupos recibirán Suboxone durante una semana en cada visita de control de medicamentos. Después de las 12 semanas de Suboxone, los sujetos serán referidos a opciones de tratamiento en curso en la comunidad o se les quitará Suboxone si así lo desean.

Prevención de recaídas cognitivas conductuales. Además de la medicación del estudio, los sujetos participarán en psicoterapia de prevención de recaídas cognitivo-conductuales individuales semanales, manualizadas. También recibirán Administración de medicamentos (MM) semanal, adaptado para MAT para el trastorno por uso de opioides.

Visitas semanales. Los pacientes serán vistos dos veces por semana. Para cada visita al consultorio, los pacientes proporcionarán una muestra de orina que se analizará para detectar drogas de abuso y niveles cuantitativos de buprenorfina y norbuprenorfina. En cada visita al consultorio, los pacientes también completarán cuestionarios sobre el estado de ánimo, los antojos y la salud en general. Se les preguntará sobre otros medicamentos que estén usando, sobre su uso de drogas y alcohol desde su última visita y sobre cualquier efecto secundario que puedan estar experimentando. Se harán ajustes de dosis según sea necesario a discreción de su médico.

La adherencia a la medicación se controlará mediante autoinforme y se verificará con niveles de norbuprenorfina y buprenorfina urinarios cuantitativos normalizados con creatinina. Se eligió la orina en lugar de los niveles en sangre para verificar la adherencia por varias razones. En primer lugar, la gran cantidad de muestras necesarias para verificar el cumplimiento en el transcurso de un ensayo de doce semanas supondría una gran carga para los pacientes del estudio. Las venopunciones frecuentes pueden ser difíciles en pacientes con trastorno por uso de opioides que tienen antecedentes de uso de opioides por vía intravenosa. Los niveles cuantitativos de medicación en orina normalizados con creatinina se han utilizado con éxito para verificar la adherencia a la medicación en ensayos con metadona y buprenorfina.

Mide la Escala de Evaluación de la Gravedad del Suicidio de Columbia (C-SSRS). Esta es una escala de 5 elementos con preguntas adicionales que se pueden hacer en función de las respuestas del participante a los elementos principales. Este cuestionario evaluará la ideación y el comportamiento suicida tanto de por vida como recientes, incluidos los pensamientos/planes pasivos y activos. Estos datos no se analizarán, pero se incluirán para ayudar a garantizar la seguridad de los participantes.

Entrevista de seguimiento de línea de tiempo (TLFB). (La TLFB es una entrevista semiestructurada de 15 a 30 minutos adaptada por nuestro laboratorio para recopilar información sobre el uso diario de drogas, alcohol y nicotina. El TLFB será administrado por personal de investigación capacitado al inicio del estudio para cubrir los 3 meses inmediatamente anteriores al inicio del tratamiento y se actualizará en cada visita de investigación para determinar el tiempo pasado en un entorno controlado y el consumo de cocaína, nicotina y otras drogas durante el período transcurrido desde el inicio del tratamiento. última visita.

Cumplimiento de vídeo. El envío de videos se grabará (fecha y hora) y se evaluará diariamente para verificar el cumplimiento (es decir, tomar el medicamento según lo prescrito). Además, los videos se guardarán en las tarjetas micro-sd en cada visita al consultorio.

Mediciones de laboratorio (en orden alfabético) Pruebas de embarazo. Se obtendrán pruebas de embarazo en orina de todas las mujeres al inicio, la semana 5, la semana 9 y al final del estudio.

Los niveles cuantitativos de buprenorfina y norbuprenorfina en orina (mediante cromatografía de gases) con creatinina en orina utilizada como control de la concentración urinaria se evaluarán dos veces por semana durante todo el ensayo. La toxicología de orina cualitativa (emisión) para otras drogas (benzodiazepinas, barbitúricos, opiáceos, marihuana, metadona y anfetamina) se realiza al inicio y semanalmente durante todo el ensayo.

ANÁLISIS DE DATOS Para el grupo ROD, calcularemos la proporción de días de estudio dentro del paciente en los que el video capturó la adherencia, según el protocolo. La comparación principal entre los grupos utilizará los niveles de orina cuantitativos semanales normalizados de creatinina para buprenorfina y norbuprenorfina. La principal variable explicativa será un indicador binario por grupo (ROD vs AC). Nuestros análisis primarios examinarán los dos conjuntos de respuestas (buprenorfina y norbuprenorfina) por separado.

Objetivos exploratorios Se compararán las tasas de consumo de opiáceos ilícitos entre los grupos que utilicen pruebas de detección de drogas en orina (UDS) obtenidas en cada visita. Una semana de estudio se clasificará como una semana de "no uso" si ambas pruebas UDS están disponibles y son negativas para opiáceos y si el participante autoinforma que no usa; una semana de estudio con una UDS positiva o un autoinforme de uso se clasificará como una semana de "uso"; Las semanas de estudio con datos incompletos y sin prueba o informe de uso se considerarán como faltantes. Se comparará el número de semanas sin uso.