Cévní hojení po implantaci FANTOM Bioresorbable Scaffold ve STEMI: Studie FANTOM STEMI (FANTOM STEMI)

Cílem studie je zhodnotit akutní bezpečnost a proveditelnost implantace bioresorbovatelného Fantom scaffoldu BVS uvolňujícího sirolimus v podmínkách infarktu myokardu s elevace ST segmentu (STEMI), jakož i střednědobou a dlouhodobou klinickou účinnost a hojení vzor zařízení, modifikace plaku a výsledky související s pacientem, včetně kvality života a preferencí pacienta.

Primární koncový bod

• Procedurální úspěch definovaný jako akutní angiografická úspěšnost (reziduální stenóza < 20 % a trombolýza při infarktu myokardu (TIMI) průtok 3) bez velkých nežádoucích srdečních příhod (MACE) v nemocnici (19) Sekundární cíle
• Angiografický úspěch definovaný jako implantace zařízení do cílové léze s reziduální stenózou < 20 % a přítomností průtoku TIMI 3. stupně hodnoceného angiografií. (19)
• Kvantitativní koronární angiografická měření včetně minimálního průměru lumenu (mm), stenózy průměru (%), pozdní ztráty lumen (mm), hodnocená po výkonu, v 6., 18. a 36. měsíci
• Měření OCT na úrovni pacienta včetně střední plochy lumenu (mm2), střední plochy lešení (mm2), střední plochy cévy (mm2), průměru/min./max. tloušťka neointimy (μm), plocha neointimy (mm2), obstrukce oblasti lešení (%), symetrie tloušťky neointimy, poměr nesprávných vzpěr (%), celkový počet nesprávných vzpěr (n), střední vzdálenost nesprávného postavení (mm), plocha nesprávného postavení (mm2 ) hodnoceno po zákroku, v 6, 18 a 36 měsících (16)
• OCT měření na úrovni lešení včetně střední plochy lumenu (mm2), střední plochy lešení (mm2), střední plochy cévy (mm2), průměr/min./max. tloušťka neointimy (μm), plocha neointimy (mm2), obstrukce oblasti lešení (%), symetrie tloušťky neointimy, poměr nesprávných vzpěr (%), celkový počet nesprávných vzpěr (n), střední vzdálenost nesprávného postavení (mm), plocha nesprávného postavení (mm2 ) hodnoceno po zákroku, ve 12, 24 a 36 měsících (16)
• Hodnocení NIRS zahrnující: počet bloků/oblast zájmu, hodnotu blokového hemogramu, barvy blokového hemogramu [červená (p < 0,57), oranžová (0,57 ≤ p < 0,84), hnědá (0,84 ≤ p < 0,98) a žlutá (p ≥ 0,98 )]. (20)
• IVUS hodnocení zahrnující: průměrnou plochu lumen (mm2), průměrnou plochu cév (mm2), průměrnou plochu lešení (mm2), průměrnou plochu plaku (mm2), objem plaku (mm3), objem kalcifikace (mm3), hyperechogenicitu (mm3 a %) .
• Koronární odezva vyjádřená jako procentuální změna od výchozí hodnoty změny středního průměru lumen vyvolané acetylcholinem a nitroglycerinem.
• Kompozitní koncový bod orientovaný na zařízení, jak je definován konsorciem Academic Research Consortium, sestávající ze srdeční smrti, infarktu myokardu (nelze jednoznačně připsat necílové cévě), revaskularizace cílové léze po 6, 18 a 36 měsících. (21)
• Složený koncový bod orientovaný na pacienta, jak je definován konsorciem Academic Research Consortium, sestávající z mortality ze všech příčin, jakéhokoli infarktu myokardu (včetně oblasti necílové cévy) a opakované revaskularizace (zahrnuje všechny cílové a necílové cévy) po 6, 18 a 36 měsících . (21)
• Kvalita života hodnocená generickými a specifickými kardiologickými psychologickými nástroji (QLI, MacNew, EQ-5D) validovaná u pacientů s onemocněním koronárních tepen (zejména související s anginou pectoris) v 6., 18. a 36. měsíci.

Studovat design

Studie posoudí bezpečnost a výkon BVS eluujícího Fantom sirolimus v akutním stavu infarktu myokardu s nestabilními lézemi a trombogenním prostředím.

Jedná se o prospektivní hodnocení klinických a pacientských opatření u pacientů se STEMI, kteří podstoupí urgentní primární perkutánní koronární intervenci (PCI) s implantací stentu. Do studie budou zařazeni a prospektivně pozorováni pacienti s lézí viníka o průměru 2,5 - 3,5 mm a lokalizovanou v jedné z hlavních koronárních tepen. Studie bude zahrnovat 20 pacientů, kteří podstoupí další hodnocení pomocí OCT a NIRS/IVUS na začátku, 6 měsíců, 18-24 měsíců a 36 měsíců.

Zařízení bude dodáváno ve velikostech 2,5 a 3,0 v průměru / 18 a 24 mm a 3,5 mm x 18 mm na délku.

Populace pacientů

Do této studie bude zařazeno celkem 20 pacientů se STEMI.

Způsobilost pacienta

Studie FANTOM STEMI bude zahrnovat jedince s potvrzenou elektrokardiografickou a angiografickou diagnózou STEMI, kteří jsou způsobilí pro implantaci BVS během primární PCI. Do studie budou zařazeni pouze pacienti, kteří podepíší informovaný souhlas a splní všechna kritéria pro zařazení a žádné z vylučovacích kritérií. Konečné rozhodnutí o zařazení bude učiněno po přípravě léze a posouzení intravaskulárním zobrazením.

Kritéria pro zařazení

Kandidáti musí splňovat VŠECHNA z následujících kritérií pro zařazení:

• Elektrokardiografické potvrzení akutního koronárního syndromu s elevací ST segmentu (podle pokynů Evropské kardiologické společnosti z roku 2012 pro léčbu akutního infarktu myokardu u pacientů s elevací ST segmentu) nebo vysoce rizikových pacientů bez elevace ST segmentu, u kterých je urgentní reperfuze je aplikována strategie.
• Nástup příznaků do doby nafouknutí balónku <12 hodin
• Věk >18 let
• Před výkonem byl získán písemný informovaný souhlas pacienta.

• Každá léze musí splňovat všechna následující základní kritéria (před pre-dilatací):

  • De novo léze v nativní koronární tepně.
  • Vizuálně odhadnutá stenóza minimálně 50 %.
  • Vizuálně odhadnutá RVD ≥2,5 mm a ≤3,5 mm (RVD definovaná jako průměr proximální a distální RVD)

  • Délka léze:

    • 20 mm vizuálním odhadem pro implantaci jednoho lešení

• Každá léze musí po předdilataci splňovat všechna následující kritéria:

  • Referenční průměr cílové cévy ≤3,5 mm vizuálním posouzením.

  • Délka léze:

    • 20 mm vizuálním odhadem pro implantaci jednoho lešení

Kritéria vyloučení

Uchazeči budou ze zkoušky vyloučeni, pokud bude splněno JAKÉKOLI z následujících kritérií vyloučení:

A. Klinické

• Kardiogenní šok nebo plicní edém
• Známá přecitlivělost nebo kontraindikace na kyselinu acetylsalicylovou, klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, hepariny, abciximab, everolimus nebo polylaktid
• Přecitlivělost na kontrastní látky
• Doprovodná onemocnění mající za následek výrazně horší dlouhodobou prognózu
• Akutní a chronické zánětlivé stavy
• Nedostatek souhlasu pacienta
• Akutní mechanické komplikace infarktu myokardu
• Známé těhotenství v době randomizace. Žena, která v době randomizace kojí.
• Fibrinolýza před PCI.
• Aktivní krvácení nebo koagulopatie nebo pacient při chronické antikoagulační léčbě
• Předpokládaná délka života méně než 12 měsíců.
• Pacient má plánovanou operaci nebo jinou kontraindikaci, která může znemožnit 12měsíční duální protidestičkovou léčbu.
• Subjekt účastnící se jiné studie B. Angiografické
• Významná stenóza hlavní levé koronární tepny
• Vícecévní onemocnění vyžadující bypass koronární tepny (MVD plánované pro perkutánní léčbu se nepovažuje za vylučovací kritérium).
• Lokalizace léze viníka ve skutečné bifurkaci s velkou boční větví (průměr lumenu cévy > 2,0 mm)
• Přítomnost masivních kalcifikací pozorovaných v obrysu cévy nebo identifikovaných pomocí intrakoronárních zobrazovacích technik
• Léze v žilním bypassu
• Léze lokalizované do 3 mm od počátku cévy
• Cílová léze lokalizovaná v dříve stentované oblasti
• Anatomická lokalizace a morfologie léze vylučující optimální účinek perkutánní koronární intervence (PCI) nebo zobrazení pomocí OCT podle názoru zkoušejícího
• Nadměrná proximální tortuozita
• Průměr cévy <2,5 mm a > 3,5 mm

Postup při studiu

Postup screeningu

Všichni pacienti, kteří jsou přijati na místo studie, budou hodnoceni na základě tohoto protokolu se záměrem zařazení do studie (screening pacientů). Všichni pacienti se STEMI budou považováni za potenciálně způsobilé kandidáty. Před přístupem s informovaným souhlasem pacienta (PIC) člen studijního týmu vysvětlí všechna rizika a přínosy spojené s postupem a poskytne pacientovi dostatek času na položení jakýchkoliv otázek, které by mohly vyjadřovat jeho obavy. Pacient musí před zařazením podepsat souhlas; pokud tak neučiní, je to nezpůsobilost. Po získání PIC obdrží pacient jedinečné screeningové číslo sestávající ze tří číslic (tj. 001).

Prvotní hodnocení se skládá z následujících prvků:

• Anamnéza příznaků přímo vedoucích k diagnóze
• Fyzikální vyšetření srdce
• 12svodové EKG
• Koronární angiogram.

Poté budou znovu zkontrolována všechna kritéria pro zařazení a vyloučení. Pokud nejsou splněna všechna zařazovací kritéria nebo je přítomno alespoň jedno vylučovací kritérium, pacient bude považován za selhání screeningu.

Přidělování pacientů

Všichni pacienti, kteří splňují všechna kritéria způsobilosti po pre-dilataci, budou zařazeni do studie a bude jim implantován Fantom BVS.

Léky

Předběžná úprava

Předběžná léčba aspirinem, inhibitorem P2Y12 a heparinem je povolena podle místní praxe. V případě, že pacient nedostal všechny výše uvedené léky, budou mu tyto podány nejpozději po koronarografii. Požadované dávky jsou: aspirin 300 mg p.o., inhibitor P2Y12 podle látky (600 mg klopidogrelu nebo 60 mg prasugrelu nebo 180 mg tikagreloru) a nefrakcionovaný heparin 70-100 jednotek na kg (nebo 50-60 jednotek na kg, pokud je inhibitor IIb/IIIa podáván současně).

Periprocedurální

Pokud nebylo v přednemocničním prostředí podáváno žádné antikoagulancium, měla by být v cathlabu podána intravenózní látka (nejlépe UFH). V případě použití UFH by měla být antikoagulace monitorována podle aktivovaného času srážení > 250 sekund (200-250 sekund, pokud je podáván inhibitor GP IIb/IIIa). Inhibitory GP IIb/IIIa mohou být podávány podle uvážení operátora. Před konečnými angiografickými projekcemi by měl být nitroglycerin podán i.c.

Postprocedurální

Po zákroku by pacienti měli být léčeni podle pokynů Evropské kardiologické společnosti pro léčbu akutního infarktu myokardu u pacientů s elevací ST segmentu. Duální protidestičková léčba (DAPT) musí být udržována po dobu 12 měsíců po revaskularizaci zahrnující nízkou dávku aspirinu (75-100 mg denně) a udržovací dávku inhibitoru P2Y12 (klopidogrel 75 mg denně, prasugrel 10 mg denně, tikagrelor 90 mg dvakrát denně ). U pacientů s indikací k dlouhodobé antikoagulaci by měla být délka DAPT upravena podle individuálních rizikových faktorů.

Všichni pacienti by měli dostávat optimální léčebnou terapii sestávající z vysokých dávek statinů, dále u pacientů s betablokátory s nízkou ejekční frakcí, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonisty aldosteronu, pokud nejsou kontraindikovány.