Gojenie naczyń po wszczepieniu bioresorbowalnego rusztowania FANTOM w STEMI: badanie FANTOM STEMI (FANTOM STEMI)

Celem pracy jest ocena ostrego bezpieczeństwa i wykonalności implantacji uwalniającego sirolimus bioresorbowalnego rusztowania Fantom BVS w przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI), a także średnio- i długoterminowej skuteczności klinicznej i gojenia wzór urządzenia, modyfikację blaszki miażdżycowej i wyniki związane z pacjentem, w tym jakość życia i preferencje pacjenta.

Główny punkt końcowy

• Sukces zabiegu definiowany jako ostry sukces angiograficzny (resztkowe zwężenie <20% i przepływ trombolizy w zawale mięśnia sercowego (TIMI) 3) bez wewnątrzszpitalnych poważnych zdarzeń sercowych (MACE) (19) Drugorzędowe punkty końcowe
• Sukces angiograficzny definiowany jako wszczepienie urządzenia do docelowej zmiany z resztkowym zwężeniem < 20% i obecnością przepływu stopnia 3 wg TIMI ocenionego przez angiografię. (19)
• Ilościowe pomiary angiograficzne naczyń wieńcowych, w tym minimalna średnica światła (mm), zwężenie średnicy (%), późna utrata światła (mm), oceniane po zabiegu, po 6, 18 i 36 miesiącach
• Pomiary OCT na poziomie pacjenta, w tym średni obszar światła (mm2), średni obszar rusztowania (mm2), średni obszar naczynia (mm2), średnia/min./maks. grubość nowej błony wewnętrznej (μm), powierzchnia nowej błony wewnętrznej (mm2), niedrożność obszaru rusztowania (%), symetria grubości nowej błony wewnętrznej, współczynnik nieprawidłowego ustawienia rozpórki (%), całkowita liczba nieprawidłowych rozpórek (n), średnia odległość nieprawidłowego ułożenia (mm), obszar nieprawidłowego ułożenia (mm2 ) oceniano po zabiegu, po 6, 18 i 36 miesiącach (16)
• Pomiary OCT na poziomie rusztowania, w tym średni obszar światła (mm2), średni obszar rusztowania (mm2), średni obszar naczynia (mm2), średnia/min./maks. grubość nowej błony wewnętrznej (μm), powierzchnia nowej błony wewnętrznej (mm2), niedrożność obszaru rusztowania (%), symetria grubości nowej błony wewnętrznej, współczynnik nieprawidłowego ustawienia rozpórki (%), całkowita liczba nieprawidłowych rozpórek (n), średnia odległość nieprawidłowego ułożenia (mm), obszar nieprawidłowego ułożenia (mm2 ) oceniano po zabiegu, po 12, 24 i 36 miesiącach (16)
• Ocena NIRS obejmująca: liczbę bloków/obszar zainteresowania, wartość hemogramu blokowego, kolory hemogramu blokowego [czerwony (p < 0,57), pomarańczowy (0,57 ≤ p < 0,84), jasnobrązowy (0,84 ≤ p < 0,98) i żółty (p ≥ 0,98) )]. (20)
• Ocena IVUS obejmująca: średnią powierzchnię światła (mm2), średnią powierzchnię naczynia (mm2), średnią powierzchnię rusztowania (mm2), średnią powierzchnię płytki (mm2), objętość blaszki (mm3), objętość zwapnień (mm3), hiperechogeniczność (mm3 i %) .
• Odpowiedź wieńcowa wyrażona jako procentowa zmiana w stosunku do wartości wyjściowych wywołanej acetylocholiną i nitrogliceryną zmiany średniej średnicy światła.
• Złożony punkt końcowy zorientowany na urządzenie, zdefiniowany przez Academic Research Consortium, obejmujący śmierć sercową, zawał mięśnia sercowego (nie można go jednoznacznie przypisać naczyniu innemu niż docelowe), rewaskularyzację docelowej zmiany chorobowej po 6, 18 i 36 miesiącach. (21)
• Złożony punkt końcowy zorientowany na pacjenta, zdefiniowany przez Academic Research Consortium, obejmujący śmiertelność z dowolnej przyczyny, jakikolwiek zawał mięśnia sercowego (w tym obszar naczynia niedocelowego) i powtórną rewaskularyzację (obejmuje wszystkie naczynia docelowe i niedocelowe) po 6, 18 i 36 miesiącach . (21)
• Jakość życia oceniana za pomocą ogólnych i specyficznych narzędzi psychologii kardiologicznej (QLI, MacNew, EQ-5D) potwierdzona u pacjentów z chorobą wieńcową (zwłaszcza związaną z dławicą piersiową) po 6, 18 i 36 miesiącach.

Projekt badania

W badaniu zostanie ocenione bezpieczeństwo i działanie produktu Fantom sirolimus uwalniającego BVS w ostrym przebiegu zawału mięśnia sercowego z niestabilnymi zmianami i środowiskiem trombogennym.

Jest to prospektywna ocena działań klinicznych i związanych z pacjentem u pacjentów ze STEMI, którzy są poddawani pilnej pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z implantacją stentu. Pacjenci ze zmianami winowajczymi o średnicy 2,5 - 3,5 mm zlokalizowanymi w jednej z głównych tętnic wieńcowych zostaną włączeni do badania i poddani prospektywnej obserwacji. Badanie obejmie 20 pacjentów, którzy zostaną poddani dodatkowej ocenie za pomocą OCT i NIRS/IVUS na początku, 6 miesięcy, 18-24 miesięcy i 36 miesięcy.

Urządzenie będzie dostarczane w rozmiarach 2,5 i 3,0 średnicy / 18 i 24 mm oraz 3,5 mm x 18 mm długości.

Populacja pacjentów

Do badania zostanie włączonych łącznie 20 pacjentów ze STEMI.

Kwalifikacja pacjenta

Badanie FANTOM STEMI obejmie osoby z potwierdzonym elektrokardiograficznym i angiograficznym rozpoznaniem STEMI, które kwalifikują się do wszczepienia BVS podczas pierwotnej PCI. Tylko pacjenci, którzy podpiszą świadomą zgodę i spełnią wszystkie kryteria włączenia i żadnego z kryteriów wykluczenia, zostaną włączeni do badania. Ostateczna decyzja dotycząca włączenia zostanie podjęta po przygotowaniu zmiany i ocenie wewnątrznaczyniowej.

Kryteria przyjęcia

Kandydaci muszą spełniać WSZYSTKIE poniższe kryteria włączenia:

• Elektrokardiograficzne potwierdzenie ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST (zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2012 r. dotyczącymi postępowania w ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z uniesieniem odcinka ST) lub pacjentów z grupy wysokiego ryzyka bez uniesienia odcinka ST, u których konieczna jest pilna reperfuzja stosowana jest strategia.
• Początek objawów do czasu napełnienia balonu <12 godzin
• Wiek >18 lat
• Przed zabiegiem uzyskano pisemną świadomą zgodę pacjentki.

• Każda zmiana musi spełniać wszystkie następujące kryteria wyjściowe (przed predylacją):

  • Zmiana de novo w rodzimej tętnicy wieńcowej.
  • Wizualnie oszacowane zwężenie co najmniej 50%.
  • Wizualnie oszacowana RVD ≥2,5 mm i ≤3,5 mm (RVD zdefiniowana jako średnia proksymalnej i dystalnej RVD)

  • Długość zmiany:

    • 20 mm na podstawie oceny wizualnej dla implantacji pojedynczego rusztowania

• Każda zmiana musi spełniać wszystkie poniższe kryteria po predylatacji:

  • Średnica referencyjna naczynia docelowego ≤3,5 mm na podstawie oceny wizualnej.

  • Długość zmiany:

    • 20 mm na podstawie oceny wizualnej dla implantacji pojedynczego rusztowania

Kryteria wyłączenia

Kandydaci zostaną wykluczeni z badania, jeśli zostaną spełnione DOWOLNE z poniższych kryteriów wykluczenia:

Kliniczne

• Wstrząs kardiogenny lub obrzęk płuc
• Znana nadwrażliwość lub przeciwwskazanie do kwasu acetylosalicylowego, klopidogrelu, prasugrelu, tikagreloru, heparyny, abcyksymabu, ewerolimusu lub polilaktydu
• Nadwrażliwość na środki kontrastowe
• Choroby współistniejące skutkujące znacznie gorszym rokowaniem odległym
• Ostre i przewlekłe stany zapalne
• Brak zgody pacjenta
• Ostre mechaniczne powikłania zawału mięśnia sercowego
• Znana ciąża w momencie randomizacji. Kobieta karmiąca piersią w momencie randomizacji.
• Fibrynoliza przed PCI.
• Czynne krwawienie lub koagulopatia lub pacjent w trakcie przewlekłej terapii przeciwkrzepliwej
• Oczekiwana długość życia poniżej 12 miesięcy.
• Pacjent ma zaplanowaną operację lub inne przeciwwskazania, które mogą wykluczyć 12-miesięczną podwójną terapię przeciwpłytkową.
• Pacjent biorący udział w innym badaniu B. Angiograficzny
• Znaczące zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej
• Choroba wielonaczyniowa wymagająca wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (MVD zaplanowane do leczenia przezskórnego nie jest uważane za kryterium wykluczenia).
• Lokalizacja zmiany winowajcy w obrębie prawdziwego rozwidlenia z dużym odgałęzieniem bocznym (średnica światła naczynia >2,0 mm)
• Obecność masywnych zwapnień widocznych w obrysie naczynia lub zidentyfikowanych za pomocą technik obrazowania wewnątrzwieńcowego
• Uszkodzenie w obrębie pomostu żylnego
• Zmiany zlokalizowane w promieniu 3 mm od początku naczynia
• Docelowa zmiana zlokalizowana w obrębie wcześniej stentowanego obszaru
• Anatomiczna lokalizacja i morfologia zmiany wykluczająca w opinii badacza optymalny efekt przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) lub obrazowania metodą OCT
• Nadmierna krętość proksymalna
• Średnica naczynia <2,5 mm i > 3,5 mm

Procedura badania

Procedura przesiewowa

Wszyscy pacjenci, którzy zostaną przyjęci do ośrodka badawczego, zostaną poddani ocenie na podstawie tego protokołu z zamiarem włączenia do badania (badania przesiewowe pacjentów). Wszyscy pacjenci ze STEMI będą uznawani za potencjalnie kwalifikujących się kandydatów. Przed przystąpieniem do badania po uzyskaniu świadomej zgody pacjenta (PIC) członek zespołu badawczego wyjaśni wszystkie zagrożenia i korzyści związane z zabiegiem oraz zapewni pacjentowi wystarczająco dużo czasu na zadanie pytań, które mogą budzić jego obawy. Pacjent musi podpisać zgodę przed zapisem; niezastosowanie się do tego jest przedmiotem zakazu kwalifikowalności. Po uzyskaniu PIC pacjent otrzyma unikalny numer przesiewowy składający się z trzech cyfr (tj. 001).

Wstępna ocena składa się z następujących elementów:

• Historia objawów bezpośrednio prowadzących do rozpoznania
• Fizyczne badanie serca
• 12-odprowadzeniowe EKG
• Koronarografia.

Następnie wszystkie kryteria włączenia i wyłączenia zostaną ponownie sprawdzone. Jeśli nie wszystkie kryteria włączenia są spełnione lub występuje co najmniej jedno kryterium wykluczenia, pacjent zostanie uznany za niepowodzenie badania przesiewowego.

Przydział pacjentów

Wszyscy pacjenci, którzy spełnią wszystkie kryteria kwalifikacyjne po predylatacji, zostaną przydzieleni do badania i będą mieli wszczepiony Fantom BVS.

Leki

Obróbka wstępna

Wstępne podanie aspiryny, inhibitora P2Y12 i heparyny jest dozwolone zgodnie z lokalną praktyką. W przypadku, gdy pacjent nie otrzymał wszystkich wyżej wymienionych leków, zostaną one podane najpóźniej tuż po koronarografii. Pożądane dawki to: aspiryna 300 mg p.o., inhibitor P2Y12 w zależności od leku (600 mg klopidogrelu lub 60 mg prasugrelu lub 180 mg tikagreloru) oraz heparyna niefrakcjonowana 70-100 jednostek na kg (lub 50-60 jednostek na kg, jeśli inhibitor IIb/IIIa jest podawany w skojarzeniu).

Okołozabiegowe

Jeśli w warunkach przedszpitalnych nie podawano antykoagulantu, należy podać lek dożylny w pracowni hemodynamicznej (najlepiej UFH). W przypadku stosowania UFH należy monitorować działanie przeciwzakrzepowe zgodnie z aktywowanym czasem krzepnięcia > 250 s (200-250 s w przypadku podawania inhibitora GP IIb/IIIa). Inhibitory GP IIb/IIIa mogą być podawane według uznania operatora. Przed końcowymi projekcjami angiograficznymi nitroglicerynę należy podać i.c.

Post-zabiegowe

Po zabiegu pacjenci powinni być leczeni zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi postępowania w ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z uniesieniem odcinka ST. Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) musi być utrzymana przez kolejne 12 miesięcy po rewaskularyzacji, składająca się z małej dawki kwasu acetylosalicylowego (75-100 mg dziennie) oraz dawki podtrzymującej inhibitora P2Y12 (klopidogrel 75 mg dziennie, prasugrel 10 mg dziennie, tikagrelor 90 mg dwa razy dziennie) ). U pacjentów ze wskazaniem do długotrwałej antykoagulacji długość DAPT należy dostosować do indywidualnych czynników ryzyka.

Wszyscy chorzy powinni otrzymać optymalną terapię medyczną składającą się z dużych dawek statyn, dodatkowo u osób z małą frakcją wyrzutową należy rozważyć beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy angiotensyny i antagonistów aldosteronu, jeśli nie ma przeciwwskazań.