Výzkumný program EfiKroniK: Fyzické cvičení pro lidi s chronickými patologiemi (EfiKroniK)

Studovat design:

Půjde o multicentrickou pragmatickou otevřenou hybridní studii účinnosti implementace typu I, ve které bude celkem 370 pacientů, z nichž každý má jeden ze 4 různých chronických stavů, konkrétně solidní rakovinu (n=100) a rakovinu krve (n=70). , CHOPN (n=100) nebo schizofrenie (n=100), bude randomizována do jedné ze dvou paralelních skupin, stratifikovaných podle typu onemocnění: skupina EfiKroniK (EG) (cvičení na míru pod dohledem fitness a zdravotních odborníků) nebo referenční skupina (skupina PVS) (36). Záměrně jsme se rozhodli studovat různé nemoci ve snaze prokázat jakýkoli společný účinek fyzického cvičení napříč všemi, nezávisle na jakýchkoli dalších účincích na každý stav zvlášť, a pro tento účel je tento návrh mnohem efektivnější než samostatné klinické studie pro každou nemoc. Kardiorespirační funkční kapacita ve 3, 6 a 12 měsících a kvalita života na počátku v 6 a 12 měsících budou považovány za primární výsledné proměnné a budou porovnávat změny v čase v obou skupinách. Kromě toho prozkoumáme vnímání účastníků a odborníků z hlediska proveditelnosti programu, stejně jako bariéry a facilitátory pro dodržování a kontinuitu.

Studijní populace

Kritéria pro zařazení:

Účastníci musí být ve věku 18 až 75 let a musí mít diagnostikovanou: solidní rakovinu stadia IV, konkrétně rakovinu tlustého střeva, prsu nebo nemalobuněčný karcinom plic, mít výkonnostní stav ECOG Eastern Cooperative Oncology Group ≤1 a být na prvním místě standardně -line chemoterapie; maligní rakovinu krve a podstoupili autologní transplantaci nebo nelokalizovaný lymfom a jsou na imunitní terapii; schizofrenie včetně psychózy první epizody nebo jiných psychotických poruch; nebo klinicky stabilní (žádná exacerbace, léčba antibiotiky, systémová léčba kortikosteroidy nebo hospitalizace v předchozích 30 dnech) CHOPN s indexem BODE 3–7 a očekávanou délkou života > 2 roky. Aby byli pacienti způsobilí k zařazení, jsou navíc vyžadovány následující: dobrá funkce ledvin, jater a krve s hladinami hemoglobinu > 10 g/dl, počtem krevních destiček > 50 000, počtem neutrofilů > 1 000 a skóre podle Karnofského výkonnosti > 60 a skóre stavu výkonnosti východní kooperativní onkologické skupiny ≥ 1.

Kritéria vyloučení Pacienti mají být vyloučeni, pokud mají mozkové metastázy, vysoké riziko zlomenin v důsledku kostních metastáz, těžkou emoční nestabilitu, kardiorespirační potíže nebo nekontrolovanou infekci; relaps nebo progrese rakoviny krve; změny v komunikaci nebo významné kognitivní poruchy, které by mohly bránit sběru dat; bronchiektázie nebo onemocnění plic jiné než COPD; další komorbidity, které by jim mohly bránit v dodržování cvičebního programu nebo mu bránit; nebo nekontrolovaný vysoký krevní tlak (systolický >200 nebo diastolický >110 mmHg).

Nábor Služby onkologie, hematologie a pulmonologie, lékaři primární péče a síť duševního zdraví v Bizkaii zavedly systém aktivního dohledu pro identifikaci pacientů s chronickými onemocněními, které jsou předmětem studie. Lékaři budou o studii informovat pacienty a pozvat je k účasti. Po podepsání formuláře informovaného souhlasu budou pacienti koordinační skupinou studie odkázáni na svého lékaře primární péče, který shromáždí základní údaje. Předtím, než je známo rozdělení do skupin každého pacienta, kondiční a zdravotnický pracovník změří proměnné studie na začátku studie a poskytne standardizovaný předpis pro zdravý životní styl, podporující fyzickou aktivitu, vyváženou stravu a odvykání kouření.

Randomizace Jakmile bude získán informovaný souhlas a budou provedena základní měření, budou pacienti randomizováni naslepo a centrálně do skupiny EG nebo PVS, stratifikované podle typu onemocnění, v koordinačním centru, výzkumné jednotce primární péče v Bizkaii Biocruces Bizkaia Health Research Ústav. Randomizace bude provedena pomocí počítačem generovaných náhodných čísel v poměru 1:1, stratifikovaných podle typu onemocnění, s velikostí bloku 4 nebo 6.(Obr.1). Protokol pro skupinu PVS Při náboru obdrží všichni účastníci standardní recept na zdravý životní styl, podporující fyzickou aktivitu, vyváženou stravu a odvykání kouření pomocí počítačového nástroje PVS, který je integrován do elektronického zdravotního záznamu. Kromě dalších měření ve 3, 6 a 12 měsících bude sledování zahrnovat posouzení potenciálních změn těchto návyků.

Protokol pro skupinu EfiKroniK První fáze: skupina EfiKroniK se má účastnit inovativního programu fyzického cvičení pod dohledem fitness a zdravotních profesionálů, který zajišťuje bezpečnost pacientů a přizpůsobuje intenzitu cvičení každému pacientovi. V této fázi si pacienti mají vyvinout dovednosti nezbytné k tomu, aby se stali experty na ideální dávku cvičení pro ně. Skládá se z 36 cvičení s postupně se zvyšující intenzitou a přizpůsobených fyzické kondici každého pacienta, hodnocené na základě metabolických prahů. Dvě sezení týdně se mají provádět v laboratoři, kombinující aerobní a silové cvičení se strečinkem, pod dohledem fitness a zdravotních profesionálů a jedno sezení týdně samostatně v blízkosti zdravotního střediska, monitorované HR monitorem naprogramovaným fitness a zdravím. profesionálové. Kromě HR měřené pomocí monitoru je cvičení monitorováno pomocí modifikované Borgovy stupnice vnímání námahy (37) a výskyt jakýchkoli příznaků.

Druhá fáze: V této fázi mají pacienti pracovat samostatně podle programu fyzického cvičení podobného programu v první fázi a využívat zdroje v komunitě. Aby to bylo možné, pacienti musí být během první fáze proškoleni v typu cvičení a vhodné intenzitě (Borgova škála, HR monitor, symptomy) a na konci 3měsíčního tréninkového programu budeme kontaktovat osoby, které může poskytnout podporu v komunitě.

Vypočteme skutečnou dávku fyzického cvičení, kterému byl každý člověk vystaven: kumulativní metabolický ekvivalent (MET)*h/týden a čas strávený mírnou a/nebo intenzivní intenzitou cvičení a intenzitu cvičení pod dohledem na základě procenta srdce kurzová rezerva (HRR).

Intenzita aerobního cvičení: American College of Sports Medicine doporučuje vykonávat alespoň 150 minut/týden střední nebo 75 minut/týden intenzivní fyzické aktivity nebo kombinaci obou (38). Pokud jde o definici relativní intenzity, 45–59 % HRR odpovídá střední intenzitě. Použití tohoto ukazatele však předpokládá provedení maximálního zátěžového testu, jehož výsledky mohou být zkresleny vysokým stupněm únavy, oslabeným imunitním systémem a sníženou silou periferních svalů u pacientů, kteří jsou intenzivně léčeni a mají nízkou hladinu fitness (28). Navíc při stejné relativní intenzitě (59 % HRR) se metabolická odpověď mezi jednotlivci velmi liší (21). Z těchto důvodů budeme měřit ML u každého pacienta, abychom mohli: 1) posoudit aerobní kapacitu pacienta a její změny, vzhledem k jejich silnému spojení s maximální mírou spotřeby kyslíku (VO2max), a 2) zajistit bezpečnost pacienta a poskytnout mu úroveň metabolického stimulu, která je u pacientů podobná a účinná při zlepšování biochemických parametrů (např. snížení zánětu a zlepšení imunitního systému, hladiny glukózy v krvi a lipidového profilu). Zejména lze tímto způsobem použít aerobní práh (LT) vzhledem k paralelní reakci mezi exponenciálním zvýšením koncentrace laktátu, ke kterému dochází po tomto LT, a sekrecí katecholaminů, neurotrofních hormonů spojených se zlepšením kognitivních funkcí (BDNF) a anti - zánětlivé interleukiny (IL-6) podílející se na zmenšení velikosti nádoru a reprodukovatelnosti (39).

Dva laktátové prahy budou použity jako reference pro návrh zón intenzity cvičení pro každého pacienta, pokud jde o rychlost a HR, stejně jako vnímanou námahu. Rychlost na LT nebo aerobním prahu stanovená během inkrementálního laktátového testu a odpovídající HR bude definovat spodní hranici zóny střední intenzity. Na druhou stranu rychlost na prahu, považovaná za anaerobní práh, používala měření maximálního laktátového ustáleného stavu (MLSS) (38) a odpovídající HR bude brána jako horní hranice zóny střední intenzity.

Na základě jednotlivých ML navrhneme pět zón intenzity. Zóna tréninku nízké intenzity (LIT) odpovídá cvičení prováděnému při HR nižší než LT (~20 % HRR) a zóna střední intenzity cvičení prováděnému mezi LT a MLSS (~20 -85 % HRR nebo mezi 1-2,3 Mmol/l, což je zase rozděleno do tří stejně velkých zón: nízká-střední (M1), středně-střední (M2) a vysoce-střední (M3) intenzita. Konečně zóna vysoce intenzivního tréninku (HIT) (>MLSS, >~85 % HRR).

Během prvního měsíce začnou účastníci provádět cvičení zahrnující vytrvalostní cvičení, která budou rozdělena do 3 intervalů po 8 minutách při intenzitě M2, střídavě s 2 minutami při intenzitě M1. V sezení, ve kterém pacienti pracují samostatně, budou monitorováni HR monitorem a bude jim vysvětleno, že by měli cvičit 30 minut a co nejvíce z této doby na M1.

Během druhého měsíce se maximální intenzita intervalů zvýší na M3 a blíží se anaerobnímu prahu HR. Cvičení s plným dohledem bude konkrétně rozděleno do čtyř intervalů po 5 minutách v M3, střídavě se 3 minutami v M1, zatímco nepřímo monitorované (polokontrolované) cvičení bude trvat 30 minut v M2 (obrázek 2).

Tři měsíce po zahájení projektu se hodnocení zopakují a předepíší se nové zóny intenzity v souladu se změnami funkční kapacity, jak byly hodnoceny laktátovými testy. V tomto okamžiku mají pacienti obdržet zprávu o výsledcích těchto hodnocení spolu s pokyny pro samostatné cvičení během následujících měsíců. Na stejné schůzce pacientům vysvětlíme, jak používat HR zóny předepsané při cvičení, a upozorníme je na případné zjištěné rizikové faktory (39,40). Vzhledem k tomu, že relativně vysoký podíl lidí na stejném tréninkovém programu nevykazuje dobrou odezvu v různých metabolických parametrech (41), bude pacientům, kteří se na trénink dobře adaptují, doporučeno pokračovat ve cvičení se střední až vysokou intenzitou (M3), zatímco ti s horší odezvou budou povzbuzováni, aby pokračovali v tréninku alespoň s nízkou až střední střední intenzitou (M1-M2).

Silová a vytrvalostní cvičení: Silový trénink je klíčovým prvkem cvičebního programu v těchto stavech, které jsou spojeny se sníženou silou periferních svalů a nízkou úrovní kondice. Přijatý přístup spočívá v procvičování největších svalových skupin vysokou rychlostí a střední intenzitou s mírnou zátěží. V každém sezení se provádí 5 cviků zahrnujících hlavní svalové skupiny, jmenovitě hrudník, kvadricepsy, záda, hamstringy a hýžďové svaly a také ramena, tyto cviky se provádějí ve 2-3 sériích po 8-12 opakováních po 16-20. možná cvičení (~ 55-65 % z maxima 1 opakování, snaží se předejít nadměrnému poškození svalů a zánětu) a používat stroje, činky, tyče a talíře, elastické popruhy a nositelná závaží.

Tento typ silového tréninku se ukázal jako účinný při uvolňování anabolických myokinů (IL-4, IL-13, IL-15, leukemický inhibiční faktor) a má velký terapeutický potenciál proti osteoporóze a sarkopenii/kachexii (zodpovědné za přibližně 20 % rakoviny úmrtí souvisejících s metastatickým karcinomem a souvisejícími léčbami (39,42), což má za následek pouze mírné poškození svalů a zánět.

Měření výsledků Tato měření provádí tazatel, který je slepý vůči rozdělení do skupin.

Primární měřítko výsledku (výchozí stav, 3, 6 a 12 měsíců):

• Kardiorespirační funkční kapacita, jak byla hodnocena pomocí testu chůze na 400 m
• Změny v kvalitě života související se zdravím, hodnocené pomocí 36-položkového Short-Form Health Survey (SF-36) a dotazníků specifických pro onemocnění: Dotazník kvality života Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC QLQ- C30) u pacientů s rakovinou; a COPD Assessment Test (CAT) a Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) u pacientů s CHOPN.

Sekundární ukazatele výsledku (výchozí hodnota, 3, 6 a 12 měsíců):

• Test svalové síly měřený pomocí testu síly úchopu a testu sedni-stoj
• Prahové hodnoty pro laktát (LT) a anaerobní práh nebo maximální rovnovážný stav laktátu (MLSS), HR a aktivita akcelerometru se počítají pro přizpůsobení cvičení, stanovené v testech submaximální chůze nebo běhu. Pro detekci LT bude proveden test na 20metrové dráze. Půjde o přírůstkový test kombinující 2 minuty aktivní doby a 1 minutu odpočinku. Aby se účastníkům pomohlo upravit rychlost v každé 2minutové periodě, budou každých 5 metrů umístěny červené značky na podlaze a na stěně na obou stranách a dva velké kužely na podlaze na každém konci dráhy. Účastníci budou požádáni, aby se dostali k dalším červeným značkám pokaždé, když uslyší pípnutí, přičemž neustále upravují rychlost, ale bez zastavení; to znamená, že by měli jít rychleji nebo pomaleji a snažit se projít každou sadu značek v okamžiku odpovídajícího pípnutí. Rychlost se v první etapě rozjede na 2,4 km/h; a zvýší se o 0,61 km/h v každé etapě (42). Na konci každé fáze se zaznamená: HR, hodnocení vnímané námahy a koncentrace laktátu, a to odebráním vzorku krve z každého ušního lalůčku, aby se zjistil minimální ekvivalent laktátu (LEmin), nad kterým se koncentrace laktátu začíná exponenciálně zvyšovat. Proto je aerobní práh definován jako intenzita zátěže (rychlost), při které je nejnižší zaznamenaná hladina laktátu následována změnami ≥ 0,1 mmol/l v další fázi a > 0,2 mmol/l následující (25). Test bude zastaven, pokud se účastník vyčerpá nebo hladina laktátu překročí 3 mmol/l.

K identifikaci MLSS se týden po inkrementálním laktátovém testu provede další test k identifikaci odpovídajícího LT. Na základě určitých parametrů z tohoto progresivního testu, podrobně popsaného níže, se ukázalo, že je možné přesně odhadnout rychlost, s jakou jedinec dosáhne MLSS (odhady představující 86 % rozptylu v MLSS se standardní chybou odhadu 0,385 km/h a rozdíl mezi odhadovanou hodnotou MLSS a skutečnou hodnotou ležící mezi -0,77 a 0,81 km/h 95 % času) (25).

Pro posouzení MLSS by se měl pacient vrátit do zdravotního střediska, kde se měření provádějí o 1 týden později. Požadovaná infrastruktura je stejná jako u inkrementálního laktátového testu; vše, co se mění, je protokol. Zvukový záznam bude pořízen ve dvou 10minutových blocích oddělených 2minutovou periodou zotavení, při rychlosti MLSS odhadnuté pomocí výsledků získaných v přírůstkovém laktátovém testu a následující rovnice: MLSS = 3,408 + (1,094·LEmin+1 mM) - (0,036 · věk - (0,013 · LEmin HR)) (25)

• Provedená fyzická aktivita. Za tímto účelem bude každý účastník vybaven akcelerometrem Actigraph wGT3X-BT na pravém boku v úrovni hřebene kyčelního kloubu a pásem monitoru HR (Polar OH1). Měli by nosit tyto monitory po dobu jednoho týdne a provádět denní záznam o své aktivitě, aby mohli sledovat počty aktivit při různých intenzitách aktivity. Abychom tato data analyzovali, posoudíme počty aktivit, které korelují s LT během přírůstkového testu, a tak budeme schopni posoudit jejich týdenní fyzickou aktivitu na základě prahů počtu osobních aktivit.
• Složení těla (procento tělesného tuku OMROM), index tělesné hmotnosti a obvod břicha, odhadované kardiovaskulární riziko a nástup jakýchkoli kardiovaskulárních příhod
• Psychologické změny hodnocené pomocí Goldbergova 12položkového dotazníku obecného zdraví (GHQ-12) a Dukeova indexu sociální podpory
• V případě schizofrenie jsou navíc změny duševního stavu hodnocené pomocí škály pozitivních a negativních syndromů (PANSS) a závažnost stavu pacienta a jeho změny v průběhu programu hodnocené pomocí klinického globálního dojmu (CGI) a stupnice Global Assessment of Functioning (GAF).
• Lipidový profil, stejně jako hladiny C-reaktivního proteinu, glukózy, inzulinu a specifické parametry související s cvičením: adiponektin, BDNF u účastníků se schizofrenií, TNF-α u pacientů s rakovinou a Il-1 a ​​Il-6 u těch, kteří mají CHOPN nebo jsou příjemci transplantátu (na začátku a po 3 měsících).
• Potenciální prediktivní, modifikující a matoucí faktory: pohlaví, věk, komorbidity (Adjusted Clinical Groups Case-Mix System), rizikové faktory, socioekonomický stav, medikamentózní léčba a charakteristiky každého chronického onemocnění.