EfiKroniK-tutkimusohjelma: Fyysinen harjoittelu kroonisista sairauksista kärsiville (EfiKroniK)

Opintojen suunnittelu:

Kyseessä on monikeskus, käytännöllinen avoin tyypin I hybridi-toteutustehokkuuskoe, jossa yhteensä 370 potilasta, joilla kullakin on yksi neljästä erilaisesta kroonisesta sairaudesta, eli kiinteä syöpä (n=100) ja verisyöpä (n=70). , keuhkoahtaumatauti (n=100) tai skitsofrenia (n=100), satunnaistetaan toiseen kahdesta rinnakkaisesta ryhmästä, jotka on jaoteltu sairaustyypin mukaan: EfiKroniK-ryhmä (EG) (kunto- ja terveysalan ammattilaisten ohjaama räätälöity harjoitus) tai vertailuryhmä. (PVS-ryhmä) (36). Valitsimme tietoisesti erilaisten sairauksien tutkimisen pyrkien osoittamaan fyysisen harjoituksen yhteiset vaikutukset kaikissa niissä riippumatta mahdollisista lisävaikutuksista kuhunkin sairauteen erikseen, ja tätä tarkoitusta varten tämä suunnittelu on paljon tehokkaampi kuin erilliset kliiniset tutkimukset jokaiselle sairaudelle. Sydän-hengityksen toimintakykyä 3, 6 ja 12 kuukauden iässä ja elämänlaatua lähtötilanteessa 6 ja 12 kuukauden kohdalla pidetään ensisijaisina tulosmuuttujina, ja niissä verrataan ajan kuluessa tapahtuvia muutoksia molemmissa ryhmissä. Lisäksi selvitämme osallistujien ja ammattilaisten käsityksiä ohjelman toteutettavuudesta sekä noudattamisen ja jatkuvuuden esteitä ja edistäjiä.

Tutkimuspopulaatio

Sisällyttämiskriteerit:

Osallistujien tulee olla 18–75-vuotiaita ja heillä on diagnosoitu vaiheen IV kiinteä syöpä, erityisesti paksusuolen-, rinta- tai ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, itäisen onkologian yhteistyöryhmän ECOG-suorituskykytila ​​≤1 ja heidän on oltava normaalisti ensin. -linjakemoterapia; pahanlaatuinen verisyöpä ja olet saanut autologisen elinsiirron tai lokalisoimattoman lymfooman ja olet immuunihoidossa; skitsofrenia, mukaan lukien ensimmäisen episodin psykoosi tai muut psykoottiset häiriöt; tai kliinisesti vakaa (ei pahenemista, antibioottihoitoa, systeemistä kortikosteroidihoitoa tai sairaalahoitoa edellisten 30 päivän aikana) keuhkoahtaumatauti, jonka BODE-indeksi on 3-7 ja elinajanodote >2 vuotta. Lisäksi, jotta potilaat voidaan ottaa mukaan: hyvä munuaisten, maksan ja veren toiminta, hemoglobiiniarvot > 10 g/dl, verihiutaleiden määrä > 50 000, neutrofiilien määrä > 1 000 ja Karnofsky Performance Status -pisteet > 60 , ja itäisen yhteistyön onkologiaryhmän suorituskyvyn pistemäärä ≥ 1.

Poissulkemiskriteerit Potilaat on suljettava pois, jos heillä on aivometastaaseja, suuri luumurtumariski, vakava emotionaalinen epävakaus, sydän- ja hengityselinten häiriöt tai hallitsematon infektio. verisyövän uusiutuminen tai eteneminen; muutokset viestinnässä tai merkittävä kognitiivinen heikentyminen, joka saattaa haitata tiedonkeruuta; keuhkoputkentulehdus tai muu keuhkosairaus kuin COPD; muut liitännäissairaudet, jotka saattavat haitata tai estää heitä noudattamasta harjoitusohjelmaa; tai hallitsematon korkea verenpaine (systolinen > 200 tai diastolinen > 110 mmHg).

Rekrytointi Onkologian, hematologian ja pulmonologian palvelut, ensihoidon lääkärit ja Bizkaian mielenterveysverkosto ovat perustaneet aktiivisen seurantajärjestelmän potilaiden tunnistamiseksi, joilla on tutkittavia kroonisia sairauksia. Lääkärit tiedottavat potilaille tutkimuksesta ja kutsuvat heidät osallistumaan. Allekirjoitettuaan tietoisen suostumuslomakkeen tutkimuksen koordinointiryhmä ohjaa potilaat perusterveydenhuollon lääkärilleen, joka kerää lähtötiedot. Ennen kuin kunkin potilaan ryhmäjako on tiedossa, kunto- ja terveydenhuollon ammattilainen mittaa tutkimuksen muuttujat lähtötilanteessa ja antaa standardoidun terveellisen elämäntavan reseptin, joka kannustaa fyysistä aktiivisuutta, tasapainoista ruokavaliota ja tupakoinnin lopettamista.

Satunnaistaminen Kun tietoinen suostumus on saatu ja perusmittaukset on suoritettu, potilaat satunnaistetaan sokeasti ja keskitetysti joko EG- tai PVS-ryhmään sairauden tyypin mukaan ositettuna koordinointikeskuksessa, Biocruces Bizkaia Health Researchin Bizkaian perushoidon tutkimusyksikössä. instituutti. Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja suhteessa 1:1, jotka on ositettu sairauden tyypin mukaan ja joiden lohkokoko on 4 tai 6. (Kuva 1) PVS-ryhmän protokolla Rekrytoinnin yhteydessä kaikki osallistujat saavat normaalin terveellisen elämäntavan reseptin, joka kannustaa fyysiseen aktiivisuuteen, tasapainoiseen ruokavalioon ja tupakoinnin lopettamiseen käyttämällä PVS-tietokonetyökalua, joka on integroitu sähköiseen sairauskertomukseen. Muiden 3, 6 ja 12 kuukauden mittausten lisäksi seurantaan sisältyy näiden tottumusten mahdollisten muutosten arviointi.

EfiKroniK-ryhmän protokolla Ensimmäinen vaihe: EfiKroniK-ryhmä osallistuu kunto- ja terveysalan ammattilaisten ohjaamaan innovatiiviseen liikuntaohjelmaan, joka varmistaa potilasturvallisuuden ja sovittaa harjoituksen intensiteetin jokaiselle potilaalle. Tässä vaiheessa potilaiden on kehitettävä taitoja, joita tarvitaan, jotta hänestä tulee asiantuntija heille ihanteellisen liikuntaannoksen suhteen. Se koostuu 36 harjoituskerrasta, joiden intensiteetti on asteittain noussut ja jotka on räätälöity kunkin potilaan fyysisen kunnon mukaan, arvioituna aineenvaihdunnan kynnysten perusteella. Kaksi kertaa viikossa suoritetaan laboratoriossa aerobisia ja voimaharjoituksia yhdistäen venyttelyyn kunto- ja terveysalan ammattilaisten valvonnassa ja yksi harjoitus viikossa itsenäisesti lähellä terveyskeskusta, jota seurataan kunto- ja terveyskeskuksen ohjelmoimalla sykemittarilla. ammattilaisia. Monitorilla mitatun sykkeen lisäksi liikuntaa seurataan muunnetulla Borg Rating of Perceived Exertion Scale -asteikolla (37) ja mahdollisten oireiden ilmaantumista.

Toinen vaihe: Tässä vaiheessa potilaiden tulee työskennellä itsenäisesti noudattaen ensimmäisen vaiheen kaltaista fyysistä harjoitusohjelmaa hyödyntäen yhteisön resursseja. Jotta tämä olisi mahdollista, potilaat on koulutettu ensimmäisen vaiheen aikana harjoituksen tyypistä ja sopivasta intensiteetistä (Borg-asteikko, sykemittari, oireet), ja 3 kuukauden harjoitusohjelman päätyttyä otamme yhteyttä henkilöihin, jotka voi tarjota tukea yhteisössä.

Laskemme kunkin henkilön todellisen fyysisen harjoituksen annoksen: kumulatiivinen metabolinen ekvivalentti (MET)*h/viikko ja keskimääräiseen ja/tai voimakkaaseen harjoitteluun käytetty aika sekä valvotun harjoittelun intensiteetti sydämen prosenttiosuuden perusteella. korkoreservi (HRR).

Aerobisen harjoittelun intensiteetti: American College of Sports Medicine suosittelee vähintään 150 minuuttia/viikko kohtalaista tai 75 minuuttia/viikko voimakasta fyysistä aktiivisuutta tai näiden yhdistelmää (38). Mitä tulee suhteellisen intensiteetin määritelmään, 45-59 % HRR:stä vastaa kohtalaista intensiteettiä. Tämän indikaattorin käyttö edellyttää kuitenkin maksimirasitustestin suorittamista, jonka tuloksia voi vääristää intensiivistä hoitoa saavien potilaiden suuri väsymys, heikentynyt immuunijärjestelmä ja alentunut perifeerinen lihasvoima. kunto (28). Lisäksi samalla suhteellisella intensiteetillä (59 % HRR:stä) metabolinen vaste vaihtelee suuresti yksilöiden välillä (21). Näistä syistä mittaamme jokaisen potilaan ML:t, jotta voimme: 1) arvioida potilaan aerobista kapasiteettia ja siinä tapahtuvia muutoksia, koska ne liittyvät vahvasti maksimihapenkulutusnopeuteen (VO2max), ja 2) varmistaa potilasturvallisuuden ja tarjota heille metabolisen ärsykkeen taso, joka on samanlainen kaikilla potilailla ja tehokas parantamaan biokemiallisia parametreja (esim. tulehduksen vähentäminen ja immuunijärjestelmän, veren glukoositasojen ja lipidiprofiilin paraneminen). Erityisesti aerobista kynnystä (LT) voidaan käyttää tällä tavalla, kun otetaan huomioon rinnakkainen vaste tämän LT:n jälkeen tapahtuvan eksponentiaalisen laktaattipitoisuuden nousun ja katekoliamiinien, neurotrofisten hormonien, jotka liittyvät kognitiivisten toimintojen parannuksiin (BDNF) ja anti- -tulehdukselliset interleukiinit (IL-6), jotka osallistuvat kasvaimen koon ja uusiutuvuuden pienentämiseen (39).

Näitä kahta laktaattikynnystä käytetään referenssinä suunniteltaessa kunkin potilaan harjoitusintensiteettialueita nopeuden ja sykkeen sekä koetun rasituksen osalta. Nopeus LT- tai aerobisella kynnyksellä, joka määritetään inkrementaalilaktaattitestin aikana, ja vastaava HR määrittelevät kohtalaisen intensiteetin vyöhykkeen alarajan. Toisaalta anaerobisena kynnyksenä pidetty kynnysnopeus käytti mittana maksimaalista laktaattitasapainotilaa (MLSS) (38) ja vastaavaa HR:ää otetaan kohtalaisen intensiteetin vyöhykkeen ylärajaksi.

Yksittäisten ML-arvojen perusteella suunnittelemme viisi intensiteettialuetta. Matalaintensiteettiharjoittelun vyöhyke (LIT) vastaa harjoitusta, joka suoritetaan alhaisemmalla sykkeellä kuin LT (~20 % HRR:stä) ja kohtalaisen intensiteetin vyöhykettä harjoitukselle, joka suoritetaan LT:n ja MLSS:n välillä (~20). -85 % HRR:stä tai välillä 1-2,3 Mmol/L, mikä puolestaan ​​on jaettu kolmeen yhtä suureen vyöhykkeeseen: alhainen kohtalainen (M1), keskivaikea (M2) ja korkea kohtalainen (M3). Lopuksi korkean intensiteetin harjoittelun (HIT) vyöhyke (> MLSS, > ~ 85 % HRR:stä).

Ensimmäisen kuukauden aikana osallistujat alkavat suorittaa kestävyysharjoituksia, jotka jaetaan kolmeen 8 minuutin välein M2-intensiteetillä, vuorotellen 2 minuutin M1-intensiteetillä. Omatoimisesti työskentelevässä istunnossa potilasta seurataan sykemittarilla ja selitetään, että heidän tulee harjoitella 30 minuuttia ja mahdollisimman paljon siitä ajasta M1:llä.

Toisen kuukauden aikana intervallien maksimiintensiteetti nousee M3:een, lähellä anaerobista kynnystä HR. Tarkemmin sanottuna täysin valvottu harjoitus jaetaan neljään 5 minuutin jaksoon M3:lla, vuorotellen 3 minuutin M1:llä, kun taas epäsuorasti valvottu (puoliohjattu) harjoitus on 30 minuuttia M2:lla (kuva 2).

Kolmen kuukauden kuluttua hankkeen alkamisesta arvioinnit toistetaan ja uusia intensiteettivyöhykkeitä määrätään laktaattitesteillä arvioitujen toimintakyvyn muutosten mukaisesti. Tässä vaiheessa potilaille tulee antaa raportti näiden arviointien tuloksista sekä ohjeita itsenäiseen harjoitteluun seuraavien kuukausien aikana. Samalla vastaanottokäynnillä kerromme potilaille kuinka käyttää harjoituksen aikana määrättyjä sykealueita ja varoitamme mahdollisista havaituista riskitekijöistä (39,40). Koska suhteellisen suuri osa samaa harjoitusohjelmaa käyttävistä ihmisistä ei osoita hyvää vastetta erilaisissa aineenvaihduntaparametreissa (41), potilaita, jotka sopeutuvat hyvin harjoitukseen, suositellaan jatkamaan harjoittelua kohtalaisen korkealla intensiteetillä (M3), kun taas niitä, joiden vaste on huonompi, rohkaistaan ​​jatkamaan harjoitteluaan vähintään matalalla tai keskitasolla (M1-M2).

Voima- ja kestävyysharjoitukset: Voimaharjoittelu on keskeinen osa harjoitusohjelmaa näissä olosuhteissa, joihin liittyy perifeerisen lihasvoiman heikkeneminen ja alhainen kunto. Käytetty lähestymistapa koostuu suurimpien lihasryhmien harjoittelusta suurella nopeudella ja kohtuullisella intensiteetillä kohtuullisella kuormituksella. Kussakin harjoituksessa tehdään 5 harjoitusta, joihin osallistuu suurimpia lihasryhmiä, nimittäin rinta-, nelipäiset, selkä-, takareisi- ja pakaralihakset sekä olkapää. Nämä suoritetaan 2-3 sarjassa 8-12 toistoa 16-20. mahdolliset harjoitukset (~55-65 % 1 toiston maksimimäärästä, pyrkien välttämään liiallisia lihasvaurioita ja tulehdusta) sekä käyttämällä koneita, käsipainoja, painotankoja ja -levyjä, joustohihnoja ja puettavia painoja.

Tämän tyyppinen voimaharjoittelu on osoittautunut tehokkaaksi anabolisten myokiinien (IL-4, IL-13, IL-15, leukemiaa estävä tekijä) vapauttamisessa ja sillä on suuri terapeuttinen potentiaali osteoporoosia ja sarkopeniaa/kakeksiaa vastaan ​​(syynä noin 20 % syövistä). metastaattiseen syöpään ja siihen liittyviin hoitoihin liittyviä kuolemia (39, 42) sekä vain lieviä lihasvaurioita ja tulehdusta.

Tulosmittaukset Nämä mittaukset tekee haastattelija, joka on sokea ryhmäallokaatiolle.

Ensisijainen tulosmittaus (perustilanne, 3, 6 ja 12 kuukautta):

• Sydän-hengityksen toimintakyky, arvioituna 400 metrin kävelytestillä
• Terveyteen liittyvät elämänlaadun muutokset arvioituna 36-kohtaisella lyhytmuotoisella terveyskyselyllä (SF-36) ja sairauskohtaisilla kyselylomakkeilla: Euroopan syövän tutkimus- ja hoitojärjestö Life Quality Questionnaire (EORTC QLQ- C30) syöpäpotilailla; ja keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden COPD-arviointitesti (CAT) ja kroonisten hengitysteiden sairauksien kyselylomake (CRQ).

Toissijaiset tulosmittaukset (perustila, 3, 6 ja 12 kuukautta):

• Lihasvoimatesti mitattuna kädensijan voima- ja istuma-seisomatesteillä
• Laktaattikynnykset (LT) ja anaerobinen kynnys tai maksimaalinen laktaattistabiili tila (MLSS), HR ja kiihtyvyysmittarin aktiivisuus laskevat harjoitusten räätälöimiseksi, määritettynä submaksimaalisissa kävely- tai juoksutesteissä. LT:n havaitsemiseksi suoritetaan testi 20 metrin radalla. Tämä on inkrementaalinen testi, jossa yhdistyvät 2 minuutin aktiivisuusjakso ja 1 minuutin lepojakso. Auttaakseen osallistujaa säätämään nopeuttaan kullakin 2 minuutin jaksolla, punaiset merkit sijoitetaan 5 metrin välein lattialle ja seinälle molemmille puolille ja kaksi suurta kartiota lattialle radan molempiin päihin. Osallistujia pyydetään saavuttamaan seuraavat punaiset merkit joka kerta, kun he kuulevat piippauksen, säätämällä jatkuvasti nopeuttaan, mutta pysähtymättä; eli niiden pitäisi mennä nopeammin tai hitaammin yrittäen ohittaa jokainen merkkisarja vastaavan piippauksen aikaan. Ensimmäisessä vaiheessa nopeus alkaa 2,4 km/h; ja nousee 0,61 km/h jokaisessa vaiheessa (42). Kunkin vaiheen lopussa kirjataan seuraavat tiedot: HR, Koetun rasituksen luokitus ja laktaattipitoisuus ottamalla verinäyte kustakin korvalehdestä löytääkseen minimilaktaattiekvivalentin (LEmin), jonka yläpuolella laktaattipitoisuus alkaa nousta eksponentiaalisesti. Tästä syystä aerobinen kynnys määritellään harjoituksen intensiteetiksi (nopeudeksi), jossa alhaisimman rekisteröidyn laktaattitason jälkeen seuraa muutoksia ≥ 0,1 mmol/L seuraavassa vaiheessa ja > 0,2 mmol/L sen jälkeen (25). Testi keskeytetään, jos osallistuja väsyy tai laktaattipitoisuus ylittää 3 mmol/l.

MLSS:n tunnistamiseksi suoritetaan toinen testi viikko inkrementaalisen laktaattitestin jälkeen vastaavan LT:n tunnistamiseksi. Tämän progressiivisen testin tiettyjen parametrien perusteella, jotka on kuvattu alla, on osoitettu olevan mahdollista arvioida nopeus, jolla yksilö saavuttaa MLSS:n tarkasti (arviot vastaavat 86 % MLSS:n varianssista, ja arvion keskivirhe on 0,385 km/h ja MLSS:n arvioidun arvon ja -0,77 ja 0,81 km/h välillä olevan todellisen arvon välinen ero 95 % ajasta) (25).

MLSS:n arviointia varten potilaan tulee palata terveyskeskukseen, jossa mittaukset tehdään, viikon kuluttua. Tarvittava infrastruktuuri on sama kuin inkrementaalilaktaattitestissä; kaikki mikä muuttuu on protokolla. Äänitallenne tehdään kahdella 10 minuutin lohkolla, joita erottaa 2 minuutin palautumisjakso, MLSS-nopeudella, joka on arvioitu käyttämällä inkrementaalilaktaattitestin tuloksia ja seuraavaa yhtälöä: MLSS = 3,408 + (1,094·LEmin+1) mM) - (0,036·ikä - (0,013· LEmin HR)) (25)

• Fyysistä toimintaa suoritettu. Tätä varten jokaiselle osallistujalle asennetaan Actigraph wGT3X-BT -kiihtyvyysanturi oikeaan lantioonsa suoliluun harjanteen tasolla ja sykemittarinauha (Polar OH1). Heidän tulee käyttää näitä monitoreja viikon ajan ja tehdä päivittäinen kirjaa aktiivisuudestaan, jotta he voivat seurata aktiivisuusmäärää eri intensiteettien aikana. Näiden tietojen analysoimiseksi arvioimme aktiivisuuslaskelmia, jotka korreloivat LT:n kanssa inkrementaalisen testin aikana, ja pystymme siten arvioimaan heidän viikoittaista fyysistä aktiivisuuttaan henkilökohtaisten aktiivisuuslukukynnysten perusteella.
• Kehon koostumus (OMROM-kehon rasvaprosentti), painoindeksi ja vatsan ympärysmitta, arvioitu kardiovaskulaarinen riski ja sydän- ja verisuonitapahtumien alkaminen
• Psykologisia muutoksia arvioitiin Goldbergin 12 kohdan yleisellä terveyskyselyllä (GHQ-12) ja Duke Social Support -indeksillä
• Lisäksi skitsofrenian tapauksessa positiivisen ja negatiivisen oireyhtymän asteikolla (PANSS) arvioidut mielentilan muutokset sekä potilaan tilan vakavuus ja muutokset ohjelman aikana arvioituna CGI:n (Clinical Global Impression) avulla. ja Global Assessment of Functioning (GAF) -asteikko
• Lipidiprofiili sekä C-reaktiivisen proteiinin, glukoosin, insuliinin tasot ja tietyt harjoitukseen liittyvät parametrit: adiponektiini, BDNF skitsofreniapotilailla, TNF-α syöpäpotilailla ja Il-1 ja Il-6 niillä, joilla on keuhkoahtaumatauti tai ovat elinsiirtojen saajia (lähtötilanteessa ja 3 kuukautta).
• Mahdolliset ennustavat, muuttavat ja sekoittavat tekijät: sukupuoli, ikä, liitännäissairaudet (Adjusted Clinical Groups Case-Mix System), riskitekijät, sosioekonominen asema, lääkehoidot ja kunkin kroonisen sairauden ominaisuudet.