Programa de Investigación EfiKroniK: Ejercicio Físico para Personas con Patologías Crónicas (EfiKroniK)

Diseño del estudio:

Este será un ensayo multicéntrico, abierto, pragmático, híbrido de implementación y efectividad de tipo I, en el que participarán un total de 370 pacientes, cada uno con una de 4 afecciones crónicas diferentes, a saber, cáncer sólido (n=100) y cánceres de la sangre (n=70). , EPOC (n=100) o esquizofrenia (n=100), serán asignados al azar a uno de dos grupos paralelos, estratificados por tipo de enfermedad: el grupo EfiKroniK (EG) (ejercicio personalizado supervisado por profesionales de la salud y el acondicionamiento físico) o el grupo de referencia (grupo PVS) (36). Deliberadamente optamos por estudiar diversas enfermedades buscando demostrar algún efecto común del ejercicio físico en todas ellas, independientemente de cualquier efecto adicional en cada condición por separado, y para este propósito, este diseño es mucho más eficiente que los ensayos clínicos separados para cada enfermedad. La capacidad funcional cardiorrespiratoria a los 3, 6 y 12 meses y la calidad de vida al inicio a los 6 y 12 meses se considerarán las variables de resultado primarias y se compararán los cambios a lo largo del tiempo en ambos grupos. Además, exploraremos las percepciones de participantes y profesionales en cuanto a la viabilidad del programa, así como las barreras y facilitadores para la adherencia y continuidad.

Población de estudio

Criterios de inclusión:

Los participantes deben tener entre 18 y 75 años y un diagnóstico de: cáncer sólido en estadio IV, específicamente cáncer de colon, mama o pulmón de células no pequeñas, tener un estado funcional ECOG del Grupo Oncológico Cooperativo del Este de ≤1, y estar en tratamiento estándar primero. -quimioterapia de línea; cáncer de sangre maligno y haber recibido un trasplante autólogo o linfoma no localizado y estar en inmunoterapia; esquizofrenia que incluye el primer episodio de psicosis u otros trastornos psicóticos; o clínicamente estable (sin exacerbación, tratamiento antibiótico, corticoterapia sistémica u hospitalización en los 30 días previos) EPOC con un índice BODE de 3-7 y una esperanza de vida > 2 años. Además, se requiere lo siguiente para que los pacientes sean elegibles para la inclusión: buena función renal, hepática y sanguínea, con niveles de hemoglobina > 10 g/dl, un recuento de plaquetas > 50 000, recuento de neutrófilos > 1000 y puntuación de Karnofsky Performance Status > 60 , y una puntuación de estado funcional del Grupo Oncológico Cooperativo del Este ≥ 1.

Criterios de exclusión Los pacientes deben ser excluidos si presentan metástasis cerebrales, alto riesgo de fractura por metástasis óseas, inestabilidad emocional severa, compromiso cardiorrespiratorio o infección no controlada; recaída o progresión del cáncer de sangre; alteraciones en la comunicación o deterioro cognitivo significativo que pueda dificultar la recogida de datos; bronquiectasias o enfermedad pulmonar distinta de la EPOC; otras comorbilidades que puedan dificultar o impedir el seguimiento del programa de ejercicio; o presión arterial alta no controlada (sistólica >200 o diastólica >110 mmHg).

Contratación Los servicios de Oncología, Hematología y Neumología, los médicos de atención primaria y la Red de Salud Mental de Bizkaia han establecido un sistema de vigilancia activa para identificar a los pacientes con las enfermedades crónicas objeto de estudio. Los médicos informarán a los pacientes sobre el estudio y los invitarán a participar. Después de firmar un formulario de consentimiento informado, el grupo de coordinación del estudio derivará a los pacientes a su médico de atención primaria, quien recopilará los datos de referencia. Antes de que se conozca la asignación del grupo de cada paciente, un profesional de la salud y el fitness medirá las variables del estudio al inicio del estudio y proporcionará la prescripción estandarizada de estilo de vida saludable, fomentando la actividad física, una dieta equilibrada y el abandono del hábito de fumar.

Aleatorización Una vez obtenido el consentimiento informado y tomadas las medidas basales, los pacientes serán aleatorizados de forma ciega y centralizada al grupo GE o PVS, estratificados por tipo de enfermedad, en el centro coordinador, la Unidad de Investigación en Atención Primaria de Bizkaia de Biocruces Bizkaia Health Research Instituto. La aleatorización se realizará utilizando números aleatorios generados por computadora en una proporción de 1:1, estratificados por tipo de enfermedad, con un tamaño de bloque de 4 o 6. (Fig. 1) Protocolo para el grupo PVS En el momento del reclutamiento, todos los participantes recibirán una prescripción estándar de estilo de vida saludable, fomentando la actividad física, la dieta equilibrada y el abandono del hábito tabáquico, mediante la herramienta informática PVS, que está integrada en la historia clínica electrónica. Además de otras mediciones a los 3, 6 y 12 meses, el seguimiento incluirá la evaluación de posibles cambios en estos hábitos.

Protocolo para el grupo EfiKroniK Primera fase: el grupo EfiKroniK participará en un innovador programa de ejercicio físico supervisado por profesionales del fitness y la salud, garantizando la seguridad del paciente y ajustando la intensidad del ejercicio a cada paciente. En esta fase, los pacientes deben desarrollar las habilidades necesarias para convertirse en expertos en cuanto a la dosis ideal de ejercicio para ellos. Consta de 36 sesiones de ejercicio de intensidad progresivamente creciente y adaptadas a la condición física de cada paciente, evaluadas en base a umbrales metabólicos. Se realizarán dos sesiones a la semana en el laboratorio, combinando ejercicios aeróbicos y de fuerza con estiramientos, bajo la supervisión de profesionales de fitness y salud y una sesión a la semana de forma independiente cerca del centro de salud, monitorizada con un pulsómetro programado por el departamento de fitness y salud. profesionales Además de la frecuencia cardíaca medida con el monitor, el ejercicio se controla con la escala modificada de calificación de esfuerzo percibido de Borg (37) y la aparición de cualquier síntoma.

Segunda fase: En esta fase, los pacientes deben trabajar de forma independiente siguiendo un programa de ejercicio físico similar al de la primera fase, aprovechando los recursos de la comunidad. Para que esto sea factible, los pacientes deben haber sido entrenados durante la primera fase en el tipo de ejercicio e intensidad adecuada (escala de Borg, monitor de frecuencia cardíaca, síntomas), y al final del programa de entrenamiento de 3 meses, contactaremos con personas que puede brindar apoyo en la comunidad.

Calcularemos la dosis real de ejercicio físico a la que se ha expuesto cada persona: equivalente metabólico acumulado (MET)*h/semana y tiempo de ejercicio de intensidad moderada y/o vigorosa e intensidad de ejercicio supervisado en función del porcentaje de corazón tasa de reserva (HRR).

Intensidad del ejercicio aeróbico: El Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda hacer al menos 150 minutos/semana de actividad física moderada o 75 minutos/semana de actividad física vigorosa o una combinación de ambas (38). En cuanto a la definición de intensidad relativa, el 45-59% de la HRR corresponde a una intensidad moderada. El uso de este indicador, sin embargo, implica la realización de una prueba de esfuerzo máximo, cuyos resultados pueden verse distorsionados por el alto grado de fatiga, el debilitamiento del sistema inmunitario y la reducción de la fuerza muscular periférica de los pacientes que reciben tratamientos intensivos y tienen un bajo nivel de condición física (28). Además, a la misma intensidad relativa (59% de HRR), la respuesta metabólica varía mucho entre individuos (21). Por estas razones, mediremos los ML en cada paciente para permitirnos: 1) evaluar la capacidad aeróbica del paciente y sus cambios, dada su fuerte asociación con la tasa máxima de consumo de oxígeno (VO2max), y 2) garantizar la seguridad del paciente y brindarle un nivel de estímulo metabólico que es similar en todos los pacientes y efectivo para mejorar los parámetros bioquímicos (p. ej., reducción de la inflamación y mejoras en el sistema inmunitario, los niveles de glucosa en sangre y el perfil de lípidos). En particular, el umbral aeróbico (TH) puede utilizarse de esta forma dada la respuesta paralela entre el aumento exponencial de las concentraciones de lactato que se produce tras este TH y la secreción de catecolaminas, hormonas neurotróficas asociadas a mejoras en la función cognitiva (BDNF) y anti -interleucinas inflamatorias (IL-6) implicadas en la reducción del tamaño tumoral y la reproducibilidad (39).

Los dos umbrales de lactato se utilizarán como referencia para diseñar zonas de intensidad de ejercicio para cada paciente, tanto en términos de velocidad y FC como de esfuerzo percibido. La velocidad en el LT o umbral aeróbico determinado durante una prueba de lactato incremental y la FC correspondiente definirán el límite inferior de la zona de intensidad moderada. Por otro lado, la velocidad en el umbral, considerado el umbral anaeróbico, se utiliza para medir el estado estacionario de lactato máximo (MLSS) (38) y la FC correspondiente se tomará como el límite superior de la zona de intensidad moderada.

Con base en los ML individuales, diseñaremos cinco zonas de intensidad. La zona de entrenamiento de baja intensidad (LIT) corresponde al ejercicio realizado a una FC inferior a la LT (~20% de la HRR) y la zona de intensidad moderada al ejercicio realizado entre la LT y la MLSS (~20% de la HRR) -85% de HRR o entre 1-2,3 Mmol/L), dividiéndose ésta a su vez en tres zonas de igual tamaño: intensidad baja-moderada (M1), media-moderada (M2) y alta-moderada (M3). Finalmente, la zona de entrenamiento de alta intensidad (HIT) (>MLSS, >~85% de la HRR).

Durante el primer mes, los participantes comenzarán a realizar sesiones de ejercicio de resistencia, que se dividirán en 3 intervalos de 8 minutos cada uno a una intensidad M2, alternando con 2 minutos a una intensidad M1. En la sesión en la que los pacientes trabajen de forma independiente, se les controlará con un monitor de FC y se les explicará que deben hacer ejercicio durante 30 minutos y el mayor tiempo posible en M1.

Durante el segundo mes, la intensidad máxima de los intervalos aumentará a M3, acercándose al umbral anaeróbico de FC. En concreto, el ejercicio totalmente supervisado se dividirá en cuatro intervalos de 5 minutos en M3, alternando con 3 minutos en M1, mientras que la sesión supervisada indirectamente (semi-supervisada) será de 30 minutos en M2 (Figura 2).

Tres meses después del inicio del proyecto, se repetirán las evaluaciones y se prescribirán nuevas zonas de intensidad, de acuerdo con los cambios en la capacidad funcional evaluada por las pruebas de lactato. En este punto, los pacientes deben recibir un informe de los resultados de estas evaluaciones junto con pautas para hacer ejercicio de forma independiente durante los meses siguientes. En la misma cita explicaremos a los pacientes cómo utilizar las zonas de FC prescritas durante el ejercicio y les advertiremos sobre los posibles factores de riesgo detectados (39,40). Dado que una proporción relativamente alta de personas en el mismo programa de entrenamiento no muestran una buena respuesta en varios parámetros metabólicos (41), se recomendará a los pacientes que se adapten bien al entrenamiento que continúen ejercitándose a una intensidad moderada-alta (M3), mientras que aquellos con una respuesta más pobre serán alentados a continuar su entrenamiento al menos en intensidades bajas a medias-moderadas (M1-M2).

Ejercicios de fuerza y ​​resistencia: El entrenamiento de fuerza es un elemento clave del programa de ejercicios en estas condiciones que se asocian con una fuerza muscular periférica reducida y un bajo nivel de condición física. El enfoque adoptado consiste en ejercitar los grupos musculares más grandes a alta velocidad e intensidad moderada con una carga moderada. En cada sesión se realizan 5 ejercicios en los que intervienen los principales grupos musculares, a saber, pectoral, cuádriceps, espalda, isquiotibiales y glúteos, así como hombro, realizándose estos en 2-3 series de 8-12 repeticiones de 16-20 ejercicios posibles (~55-65% de 1 repetición máxima, buscando evitar el daño muscular excesivo y la inflamación) y el uso de máquinas, mancuernas, barras y discos de peso, correas elásticas y pesas portátiles.

Este tipo de entrenamiento de fuerza ha demostrado ser eficaz en la liberación de mioquinas anabólicas (IL-4, IL-13, IL-15, factor inhibidor de la leucemia) y tiene un gran potencial terapéutico contra la osteoporosis y la sarcopenia/caquexia (responsable de alrededor del 20% de los casos de cáncer). -muertes relacionadas) asociadas con el cáncer metastásico y los tratamientos asociados (39,42), además de provocar solo inflamación y daño muscular leves.

Medidas de resultado Estas medidas las realiza un entrevistador ciego a la asignación de grupos.

Medida de resultado primaria (línea de base, 3, 6 y 12 meses):

• Capacidad funcional cardiorrespiratoria, evaluada mediante una prueba de caminata de 400 m
• Cambios en la calidad de vida relacionada con la salud, evaluada mediante la Encuesta de salud de formato corto de 36 ítems (SF-36) y cuestionarios específicos de enfermedades: el Cuestionario de calidad de vida de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ- C30) en pacientes con cáncer; y el Test de Evaluación de la EPOC (CAT) y el Cuestionario de Enfermedades Respiratorias Crónicas (CRQ) en pacientes con EPOC.

Medidas de resultado secundarias (línea de base, 3, 6 y 12 meses):

• Prueba de fuerza muscular medida por la fuerza de prensión y las pruebas de sentarse y pararse
• Umbrales de lactato (LT) y umbral anaeróbico o estado estacionario de lactato máximo (MLSS), HR y recuentos de actividad del acelerómetro para adaptar los ejercicios, determinados en pruebas submáximas de caminata o carrera. Para la detección del LT se realizará una prueba en una pista de 20 metros. Esta será una prueba incremental que combinará un período activo de 2 minutos y un período de descanso de 1 minuto. Para ayudar al participante a ajustar su velocidad en cada periodo de 2 minutos, se colocarán marcadores rojos cada 5 metros en el suelo y en la pared a ambos lados y dos grandes conos en el suelo en cada extremo de la pista. Se pedirá a los participantes que alcancen los siguientes marcadores rojos cada vez que escuchen un pitido, ajustando continuamente su velocidad pero sin detenerse; es decir, deben ir más rápido o más lento buscando pasar cada conjunto de marcadores en el momento del pitido correspondiente. La velocidad partirá a 2,4 km/h en la primera etapa; y aumentará en 0,61 km/h cada etapa (42). Al final de cada etapa, se registrará: FC, Índice de Esfuerzo Percibido y concentración de lactato, tomando una muestra de sangre de cada lóbulo de la oreja para encontrar el equivalente mínimo de lactato (LEmin) por encima del cual la concentración de lactato comienza a aumentar exponencialmente. Por lo tanto, el umbral aeróbico se define como la intensidad del ejercicio (velocidad) en la que el nivel de lactato más bajo registrado es seguido por cambios ≥ 0,1 mmol/L en la siguiente etapa y > 0,2 mmol/L en la siguiente (25). La prueba se detendrá si el participante se agota o si los niveles de lactato superan los 3 mmol/L.

Para identificar MLSS, se realizará otra prueba una semana después de la prueba de lactato incremental para identificar el LT correspondiente. Con base en ciertos parámetros de esta prueba progresiva, que se detalla a continuación, se ha demostrado que es posible estimar con precisión la velocidad a la que un individuo alcanza el MLSS (estimaciones que representan el 86 % de la varianza en MLSS con un error estándar de la estimación de 0,385 km/h y la diferencia entre el valor estimado de MLSS y el valor real entre -0,77 y 0,81 km/h el 95% del tiempo) (25).

Para la valoración del MLSS, el paciente debe volver al centro de salud donde se le toman las medidas 1 semana después. La infraestructura requerida es la misma que para la prueba de lactato incremental; lo único que cambia es el protocolo. Se realizará una grabación de audio con dos bloques de 10 minutos separados por un periodo de recuperación de 2 minutos, a una velocidad MLSS estimada con los resultados obtenidos en el test de lactato incremental y la siguiente ecuación: MLSS = 3.408 + (1.094·LEmin+1 mM) - (0.036·edad - (0.013· LEmin FC)) (25)

• Actividad física realizada. Para ello, a cada participante se le colocará un acelerómetro Actigraph wGT3X-BT en la cadera derecha a la altura de la cresta ilíaca y una banda de monitor de FC (Polar OH1). Deben usar estos monitores durante una semana y completar un registro diario de su actividad, para monitorear los recuentos de actividad durante diferentes intensidades de actividad. Para analizar estos datos, evaluaremos los recuentos de actividad que se correlacionaron con el LT durante la prueba incremental y, por lo tanto, podremos evaluar su actividad física semanal en función de los umbrales de recuento de actividad personal.
• Composición corporal (porcentaje de grasa corporal OMROM), índice de masa corporal y circunferencia abdominal, riesgo cardiovascular estimado y aparición de eventos cardiovasculares
• Cambios psicológicos evaluados mediante el Cuestionario de salud general de 12 ítems de Goldberg (GHQ-12) y el Índice de apoyo social de Duke
• Además, en el caso de la esquizofrenia, los cambios en el estado mental valorados mediante la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS), y la gravedad del estado del paciente y sus cambios durante el transcurso del programa valorados mediante la Impresión Clínica Global (CGI) y la escala de Evaluación Global del Funcionamiento (GAF)
• Perfil lipídico, así como niveles de proteína C reactiva, glucosa, insulina y parámetros específicos relacionados con el ejercicio: adiponectina, BDNF en participantes con esquizofrenia, TNF-α en aquellos con cáncer e Il-1 e Il-6 en quienes tienen EPOC o son receptores de trasplante (al inicio y a los 3 meses).
• Potenciales factores predictivos, modificadores y de confusión: sexo, edad, comorbilidades (Adjusted Clinical Groups Case-Mix System), factores de riesgo, nivel socioeconómico, tratamientos farmacológicos y características de cada condición crónica.