Dietní intervence v ADPKD na tolvaptanu (DIAT)

Autozomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKD) je nejčastější dědičná porucha ledvin postihující 12,5 milionu osob na celém světě a postihující přibližně 35 000–66 000 Kanaďanů. Odhaduje se, že 45 % až 70 % pacientů s ADPKD progreduje do konečného stadia renálního onemocnění do věku 65 let.

Tolvaptan byl schválen v Kanadě jako léčba ADPKD. Tolvaptan byl objeven v Japonsku společností Otsuka Pharmaceutical a byl tam poprvé schválen pro ADPKD v roce 2014. Schválení Tolvaptanu Health Canada je založeno na výsledcích stěžejní fáze 3 randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie TEMPO 3:4, dosud největší studie provedené u dospělých s ADPKD.

Léčba ADPKD byla dříve symptomatická s cílem snížit morbiditu a mortalitu spojenou s projevy onemocnění. To se změnilo zveřejněním studie TEMPO 3:4, která prokázala účinnost antagonisty arginin vasopresinového (AVP) receptoru V2 tolvaptanu při snižování progrese CKD. V této studii bylo 1 445 pacientů s ADPKD eGFR > 60 randomizováno k podávání placeba nebo tolvaptanu v režimu rozdělených dávek 45 mg ráno a 15 mg odpoledne, s titrováním na 90/30 mg podle tolerance. Studie REPRISE zkoumala hodnotu tolvaptanu u 1300 pacientů s nižšími hladinami eGFR (25–65 ml/min/1,73 m2).

AVP hraje hlavní roli v patogenezi cyst u ADPKD prostřednictvím stimulace cAMP. Antagonista AVP blokuje receptory V2 ve sběrných kanálcích, a proto blokuje koncentrační schopnost tubulu. To vede ke zvýšenému objemu moči. Nedávno bylo prokázáno, že tento zvýšený objem moči souvisí s vylučováním rozpuštěných látek. Zdá se tedy možné, že úprava stravy za účelem snížení příjmu rozpuštěných látek (sůl, bílkoviny) by u pacientů užívajících tolvaptan snížila objem moči.

Nejčastějším vedlejším účinkem antagonisty AVP je zvýšené vylučování vody ledvinami, které se projevuje jako polyurie, nykturie, zvýšená žízeň a sucho v ústech. Denní objemy moči 5 dní po zahájení různých rozdělených dávek tolvaptanu (15/15, 30/0, 30/15, 30/30 mg) v předběžné studii fáze 2 byly 4 až 6 l. Při léčbě hyponatremie a srdce selhání (další indikace pro léčbu tolvaptanem), metaanalýza zjistila průměrné zvýšení clearance vody pouze o 68 ml/h po léčbě tolvaptanem. Toto mírnější zvýšení produkce moči může souviset s dietou s nízkým obsahem sodíku, kterou by většina těchto pacientů měla dodržovat.