Intervención Dietética en PQRAD con Tolvaptán (DIAT)

La poliquistosis renal autosómica dominante (ADPKD, por sus siglas en inglés) es el trastorno renal hereditario más común que afecta a 12,5 millones de personas en todo el mundo y afecta aproximadamente a 35 000-66 000 canadienses. Se estima que entre el 45 % y el 70 % de los pacientes con ADPKD progresan hacia la enfermedad renal terminal a los 65 años.

Tolvaptan ha sido aprobado en Canadá como tratamiento para ADPKD. Tolvaptan fue descubierto en Japón por Otsuka Pharmaceutical y fue aprobado allí por primera vez para ADPKD en 2014. La aprobación de Tolvaptan por parte de Health Canada se basa en los resultados del ensayo pivotal TEMPO 3:4, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de fase 3, el estudio más grande realizado hasta la fecha en adultos con ADPKD.

El tratamiento de la ADPKD había sido previamente sintomático con el objetivo de reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con las manifestaciones de la enfermedad. Esto cambió con la publicación del ensayo TEMPO 3:4, que demostró la eficacia del tolvaptán, antagonista del receptor V2 de arginina vasopresina (AVP), para disminuir la progresión de la ERC. En este ensayo, 1445 pacientes con ADPKD eGFR > 60 fueron aleatorizados para recibir placebo o tolvaptán en un régimen de dosis fraccionada de 45 mg por la mañana y 15 mg por la tarde, aumentado a 90/30 mg según tolerancia. El estudio REPRISE investigó el valor de tolvaptán en 1300 pacientes con niveles más bajos de eGFR (25-65 ml/min/1,73 m2).

AVP juega un papel importante en la patogenia de los quistes en ADPKD a través de la estimulación de cAMP. El antagonista de AVP bloquea los receptores V2 en los conductos colectores y, por lo tanto, bloquea la capacidad de concentración del túbulo. Esto conduce a un aumento del volumen de orina. Recientemente, se ha demostrado que este aumento del volumen de orina está relacionado con la excreción de solutos. Por lo tanto, parece posible que la modificación de la dieta para disminuir la ingesta de solutos (sal, proteína) disminuya el volumen de orina en pacientes que toman tolvaptán.

El efecto secundario más común del antagonista de AVP es el aumento de la excreción renal de agua, que se presenta como poliuria, nicturia, aumento de la sed y sequedad de boca. Los volúmenes diarios de orina 5 días después de comenzar diferentes dosis fraccionadas de tolvaptán (15/15, 30/0, 30/15, 30/30 mg) en un estudio preliminar de fase 2 fueron de 4 a 6 L. En el tratamiento de la hiponatremia y el corazón fracaso (otra indicación para la terapia con tolvaptán), un metanálisis encontró un aumento promedio en la depuración de agua de solo 68 ml/h después del tratamiento con tolvaptán. Este aumento más modesto en la producción de orina puede estar relacionado con la dieta baja en sodio que la mayoría de estos pacientes deben seguir.