Ernährungsintervention bei ADPKD auf Tolvaptan (DIAT)

Die autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) ist die häufigste erbliche Nierenerkrankung, von der weltweit 12,5 Millionen Menschen und etwa 35.000 bis 66.000 Kanadier betroffen sind. Schätzungsweise 45 % bis 70 % der Patienten mit ADPKD entwickeln sich im Alter von 65 Jahren zu einer Nierenerkrankung im Endstadium.

Tolvaptan wurde in Kanada zur Behandlung von ADPKD zugelassen. Tolvaptan wurde in Japan von Otsuka Pharmaceutical entdeckt und dort erstmals 2014 für ADPKD zugelassen. Die Zulassung von Tolvaptan durch Health Canada basiert auf den Ergebnissen der zulassungsrelevanten randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Phase-3-Studie TEMPO 3:4, der bisher größten Studie bei Erwachsenen mit ADPKD.

Die Behandlung von ADPKD war zuvor symptomatisch mit dem Ziel, die mit Krankheitsmanifestationen verbundene Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Dies änderte sich mit der Veröffentlichung der TEMPO 3:4-Studie, die die Wirksamkeit des Arginin-Vasopressin (AVP)-V2-Rezeptorantagonisten Tolvaptan bei der Verringerung des Fortschreitens der chronischen Nierenerkrankung bewies. In dieser Studie wurden 1445 Patienten mit ADPKD-eGFR > 60 randomisiert und erhielten entweder Placebo oder Tolvaptan in einem geteilten Dosierungsschema von 45 mg morgens und 15 mg nachmittags, auftitriert auf 90/30 mg je nach Verträglichkeit. Die REPRISE-Studie untersuchte den Wert von Tolvaptan bei 1300 Patienten mit niedrigeren eGFR-Werten (25-65 ml/min/1,73 m2).

AVP spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese von Zysten bei ADPKD über cAMP-Stimulation. Der AVP-Antagonist blockiert V2-Rezeptoren in Sammelrohren und damit die Konzentrationsfähigkeit des Tubulus. Dies führt zu einer erhöhten Urinmenge. Kürzlich wurde gezeigt, dass dieses erhöhte Urinvolumen mit der Ausscheidung gelöster Stoffe zusammenhängt. Daher scheint es möglich, dass eine Ernährungsumstellung zur Verringerung der Aufnahme gelöster Stoffe (Salz, Protein) das Urinvolumen bei Patienten, die Tolvaptan einnehmen, verringern würde.

Die häufigste Nebenwirkung von AVP-Antagonisten ist eine erhöhte renale Wasserausscheidung, die sich in Polyurie, Nykturie, erhöhtem Durst und Mundtrockenheit äußert. Die täglichen Urinvolumina 5 Tage nach Beginn unterschiedlicher Split-Dosen von Tolvaptan (15/15, 30/0, 30/15, 30/30 mg) in einer vorläufigen Phase-2-Studie betrugen 4 bis 6 l. Bei der Behandlung von Hyponatriämie und Herz Insuffizienz (eine weitere Indikation für eine Tolvaptan-Therapie) ergab eine Metaanalyse eine durchschnittliche Zunahme der Wasserclearance von nur 68 ml/h nach einer Tolvaptan-Behandlung. Dieser bescheidenere Anstieg der Urinausscheidung kann mit der natriumarmen Diät zusammenhängen, an die sich die meisten dieser Patienten halten sollten.