Pudendální nervový blok vs blok penilního nervu pro analgezii během dětské obřízky

Všichni pacienti dostanou indukci inhalační anestezie směsí kyslíku/oxidu dusného a 6% sevofluranu. Po ztrátě vědomí bude podávání oxidu dusného přerušeno. Bude aplikováno standardní monitorování včetně elektrokardiografie, pulzní oxymetrie, kapnografie a neinvazivního monitorování krevního tlaku. Po zavedení intravenózního přístupu bude anestezie prohloubena použitím propofolu 1 až 3 mg/kg a fentanylu 1 mcg/kg před zavedením dýchacích cest laryngeální maskou nebo intubací. Neuromuskulární blokáda nebude aplikována. Udržování anestezie bude zajištěno sevofluranem s koncovým dechovým sevofluranem mezi 1 a 1,5 MAC.

Pět regionálních anesteziologů zkušených anesteziologů nezapojených do následné intraoperační či pooperační péče o pacienta bude provádět bloky.

Pacienti s blokádou pudendálního nervu budou umístěni dorzálně s nohama v poloze „žabí“ (boky v abdukci, kolena flektovaná a chodidla u sebe). Bude použita technika naváděná ultrazvukem, jak bylo popsáno výše. Lineární sonda bude umístěna horizontálně mezi ischiatický tuberositas a konečník. Mezi těmito dvěma orientačními body se pak nachází ischiorektální jamka. Pomocí sterilní techniky bude echogenní bloková jehla 22 gauge, 50 mm zavedena mimo rovinu na horní hranu sondy, střední čáru mezi ischiatickým tuberositas a konečníkem. Po pociťování dvou odlišných fasciálních „kliků“ a potvrzení správného umístění jehly v ischiorektální jamce pod ultrazvukem bude po negativní aspiraci pod ultrazvukovým vedením v reálném čase injikováno 0,2 ml/kg (max. 10 ml) ropivakainu 0,25 % . Stejná technika bude opakována na kontralaterální straně.

Pacienti s blokádou penisního nervu budou umístěni v poloze na zádech. Bude použita technika naváděná ultrazvukem, jak bylo popsáno výše. Lineární sonda bude umístěna příčně na bázi penisu, zatímco asistent aplikuje kaudální trakci na penis. Penilní neurovaskulární pouzdro se pak nachází těsně nad corpus cavernosum. Hřbetní penisní nerv, dorzální penilní arterie a penilní hluboká dorzální žíla jsou vizualizovány hluboko k Buckově fascii. Pomocí sterilní techniky se zavede 25 gauge, 1,5 palcová jehla v rovině z laterální do mediální oblasti tak, že hrot jehly je umístěn do penilního neurovaskulárního pouzdra, 0,1 ml/kg (max. 4 ml) ropivakainu 0,25 % bude aplikováno pod ultrazvukovým vedením v reálném čase při zatahování jehly tak, aby se roztok lokálního anestetika rozšířil bilaterálně a vyplňoval neurovaskulární prostor.

Srdeční frekvence a krevní tlak budou zaznamenávány před blokádou a každých 5 minut po ukončení bloku anesteziologem, který si není vědom přiřazení bloku v rámci intraoperační a pooperační péče o pacienta. Chirurgický řez bude odložen minimálně o 15 minut po dokončení bloku. Tři chirurgové provedou všechny obřízky stejnou chirurgickou technikou. Jakékoli zvýšení krevního tlaku nebo srdeční frekvence o více než 20 % nad výchozí hodnotu během 20 minut po dokončení bloku bude léčeno dalším bolusem propofolu (1 mg/kg) nebo zvýšením koncového sevofluranu, aby se umožnil nástup blokády . Jakékoli zvýšení krevního tlaku nebo srdeční frekvence o více než 20 % nad výchozí hodnotu 20 minut nebo déle po blokádě bude považováno za neadekvátní analgezii a bude doplněno fentanylem 1 mcg/kg. Všichni pacienti budou dostávat dexamethason 0,1 mg/kg (max. 8 mg) a ondansetron 0,1 mg/kg (max. 4 mg). Ketorolac 0,5 mg/kg (max. 30 mg) bude také podán na konci operace.

Skóre bolesti pomocí skóre FLACC(16) budou zaznamenávány na jednotce poanesteziologické péče (PACU) a na ambulantním oddělení v 5, 30, 60 a 120 minutách po operaci vyškolenými a zaslepenými sestrami. Skóre bolesti 4 nebo vyšší v PACU povede k podání analgetika. Bude podána první dávka nalbufinu 0,1 mg/kg. Pokud nejsou dostatečné, budou se podávat přírůstkové dávky morfinu 0,05 mg/kg, dokud nebude dosaženo adekvátní analgezie. Bolest bude také hodnocena rodiči doma pomocí rodičovské škály měření pooperační bolesti (PPPM) za 6, 12 a 24 hodin po operaci. Rodiče budou poučeni vyškolenou sestrou, jak hodnotit bolest dítěte pomocí tohoto měření bolesti. Pacientům bude pravidelně předepisován acetaminofen 15 mg/kg q 4h (maximálně 5 dávek/24 hodin), ibuprofen 10 mg/kg q 8h pravidelně a morfin 0,1 mg/kg q 4h dle potřeby.