Bloqueio do nervo pudendo vs bloqueio do nervo peniano para analgesia durante a circuncisão pediátrica

Todos os pacientes receberão indução da anestesia inalatória com uma mistura de oxigênio/óxido nitroso e sevoflurano a 6%. O óxido nitroso será descontinuado após perda de consciência. Monitoramento padrão será aplicado, incluindo eletrocardiograma, oximetria de pulso, capnografia e monitoramento não invasivo da pressão arterial. Após o estabelecimento do acesso intravenoso, a anestesia será aprofundada com propofol 1 a 3 mg/kg e fentanil 1 mcg/kg antes da inserção da máscara laríngea ou intubação. Bloqueio neuromuscular não será administrado. A manutenção da anestesia será feita com sevoflurano com sevoflurano expirado entre 1 e 1,5 CAM.

Cinco anestesiologistas experientes em anestesia regional, não envolvidos nos cuidados intraoperatórios ou pós-operatórios subseqüentes do paciente, realizarão os bloqueios.

Os pacientes com bloqueio do nervo pudendo serão posicionados dorsalmente com as pernas em posição de "sapo" (quadril em abdução, joelhos flexionados e sola dos pés unida). Uma técnica guiada por ultrassom será usada conforme descrito anteriormente. Uma sonda linear será posicionada horizontalmente entre a tuberosidade isquiática e o reto. A fossa isquiorretal é então localizada entre esses dois pontos de referência. Usando uma técnica estéril, uma agulha de bloqueio ecogênica de 22 gauge e 50 mm será inserida fora do plano na borda superior da sonda, na linha média entre a tuberosidade isquiática e o reto. Após sentir dois "clics" fasciais distintos e confirmação do posicionamento correto da agulha na fossa isquiorretal sob ultra-som, 0,2 mL/kg (max 10mL) de ropivacaína 0,25% será injetado sob orientação ultra-sonográfica em tempo real após aspiração negativa . A mesma técnica será repetida no lado contralateral.

Os pacientes com bloqueio do nervo peniano serão posicionados na posição supina. Uma técnica guiada por ultrassom será usada conforme descrito anteriormente. Uma sonda linear será colocada transversalmente na base do pênis enquanto um assistente aplica tração caudal ao pênis. A bainha neurovascular peniana é então localizada logo acima do corpo cavernoso. O nervo peniano dorsal, a artéria peniana dorsal e a veia dorsal peniana profunda são visualizados profundamente à fáscia de Buck. Usando uma técnica estéril, uma agulha de calibre 25, 1,5 polegadas será inserida no plano de lateral para medial para que a ponta da agulha seja colocada na bainha neurovascular peniana, 0,1 mL/kg (max 4 mL) de ropivacaína 0,25% será injetado sob orientação de ultrassom em tempo real enquanto retrai a agulha para que a solução de anestésico local se espalhe bilateralmente preenchendo o espaço neurovascular.

A frequência cardíaca e a pressão arterial serão registradas antes do bloqueio e a cada 5 minutos após a conclusão do bloqueio pelo anestesiologista que desconheça a atribuição do bloqueio envolvida nos cuidados intra e pós-operatórios do paciente. A incisão cirúrgica será adiada por no mínimo 15 minutos após a conclusão do bloqueio. Três cirurgiões realizarão todas as circuncisões usando a mesma técnica cirúrgica. Qualquer aumento na pressão arterial ou frequência cardíaca de mais de 20% acima da linha de base dentro de 20 minutos após a conclusão do bloqueio será tratado com um bolus adicional de propofol (1 mg/kg) ou aumentando o sevoflurano expirado para permitir o início do bloqueio . Qualquer aumento na pressão arterial ou frequência cardíaca de mais de 20% acima da linha de base 20 minutos ou mais após o bloqueio será considerado analgesia inadequada e será complementado com fentanil 1 mcg/kg. Todos os pacientes receberão dexametasona 0,1 mg/kg (max 8 mg) e ondansetron 0,1 mg/kg (max 4 mg). Cetorolaco 0,5 mg/kg (max 30 mg) também será administrado ao final da cirurgia.

Os escores de dor usando o escore FLACC(16) serão registrados na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) e na unidade ambulatorial em 5, 30, 60 e 120 minutos de pós-operatório por enfermeiras treinadas e cegas. Um escore de dor de 4 ou mais na SRPA levará à administração de analgésicos. Será administrada uma primeira dose de nalbufina 0,1 mg/kg. Se inadequada, doses incrementais de morfina 0,05 mg/kg serão administradas até que analgesia adequada seja alcançada. A dor também será avaliada pelos pais em casa usando a escala de medida de dor pós-operatória (PPPM) às 6, 12 e 24 horas após a cirurgia. Os pais serão instruídos por uma enfermeira treinada sobre como avaliar a dor da criança usando esta medida de dor. Os pacientes serão prescritos paracetamol 15 mg/kg a cada 4 horas regularmente (máximo de 5 doses/24 horas), ibuprofeno 10 mg/kg a cada 8 horas regularmente e morfina 0,1 mg/kg a cada 4 horas conforme necessário.