Pudendal nervblockad vs penis nervblockad för analgesi under pediatrisk omskärelse

Alla patienter kommer att få inhalationsanestesiinduktion med en blandning av syre/dikväveoxid och 6% sevofluran. Lustgas kommer att avbrytas efter medvetslöshet. Standardövervakning kommer att tillämpas inklusive elektrokardiografi, pulsoximetri, kapnografi och icke-invasiv blodtrycksövervakning. Efter fastställande av intravenös åtkomst kommer anestesin att fördjupas med propofol 1 till 3 mg/kg och fentanyl 1 mikrogram/kg före införande eller intubation av larynxmasken för luftvägarna. Neuromuskulär blockad kommer inte att administreras. Underhåll av anestesi kommer att tillhandahållas med sevofluran med en ändtidal sevofluran mellan 1 och 1,5 MAC.

Fem erfarna anestesiläkare som inte är involverade i den efterföljande intraoperativa eller postoperativa vården av patienten kommer att utföra blockeringar.

Patienter med pudendalnervblockering kommer att placeras dorsalt med benen i "groda"-position (höfter i abduktion, böjda knän och fotsulan ihop). En ultraljudsstyrd teknik kommer att användas som beskrivits tidigare. En linjär sond kommer att placeras horisontellt mellan ischiatic tuberosity och rektum. Den ischiorektala fossan ligger då mellan dessa två landmärken. Med hjälp av en steril teknik kommer en ekogen 22 gauge, 50 mm blocknål att föras in ur plan på sondens överkant, mittlinjen mellan ischiatiska tuberositeten och ändtarmen. Efter att ha känt två distinkta fasciella "klick" och bekräftelse av korrekt nålpositionering i ischiorektal fossa under ultraljud, kommer 0,2 ml/kg (max 10 ml) ropivakain 0,25 % att injiceras under ultraljudsvägledning i realtid efter negativ aspiration . Samma teknik kommer att upprepas på den kontralaterala sidan.

Patienter med penisnervblockering kommer att placeras i ryggläge. En ultraljudsstyrd teknik kommer att användas som beskrivits tidigare. En linjär sond kommer att placeras på tvären vid basen av penis medan en assistent applicerar kaudal dragkraft på penis. Den penis neurovaskulära manteln ligger då strax ovanför corpus cavernosum. Den dorsala penisnerven, dorsala penisartären och penis djupa dorsala venen visualiseras djupt till Bucks fascia. Med hjälp av en steril teknik kommer en 25 gauge, 1,5 tums nål att föras in i planet från lateral till medialt så att nålspetsen placeras i det neurovaskulära penishöljet, 0,1 mL/kg (max 4 mL) ropivakain 0,25 % kommer att injiceras under ultraljudsvägledning i realtid medan nålen dras tillbaka så att lokalbedövningslösningen sprids bilateralt och fyller det neurovaskulära utrymmet.

Hjärtfrekvensen och blodtrycket kommer att registreras före blockeringen och var 5:e minut efter blockeringen av narkosläkaren omedveten om blocktilldelning involverad i den intraoperativa och postoperativa vården av patienten. Kirurgiskt snitt kommer att fördröjas i minst 15 minuter efter blockeringens slutförande. Tre kirurger kommer att utföra alla omskärelser med samma kirurgiska teknik. Varje ökning av blodtrycket eller hjärtfrekvensen med mer än 20 % över baslinjen inom 20 minuter efter blockeringen kommer att behandlas med ytterligare en propofolbolus (1 mg/kg) eller genom att öka end-tidal sevofluran för att möjliggöra uppkomsten av blockeringen . Varje ökning av blodtrycket eller hjärtfrekvensen med mer än 20 % över baslinjen 20 minuter eller mer efter blockeringen kommer att betraktas som otillräcklig analgesi och kommer att kompletteras med fentanyl 1 mikrogram/kg. Alla patienter kommer att få dexametason 0,1 mg/kg (max 8 mg) och ondansetron 0,1 mg/kg (max 4 mg). Ketorolac 0,5 mg/kg (max 30 mg) kommer också att administreras i slutet av operationen.

Smärtpoäng med hjälp av FLACC-poäng(16) kommer att registreras på post-anesthesia care unit (PACU) och ambulatoriska steg ned 5, 30, 60 och 120 minuter postoperativt av utbildade och blindade sjuksköterskor. Ett smärtpoäng på 4 eller högre i PACU kommer att leda till smärtstillande administrering. En första dos av nalbufin 0,1 mg/kg kommer att administreras. Om de är otillräckliga kommer inkrementella doser av morfin 0,05 mg/kg att ges tills adekvat analgesi uppnås. Smärta kommer också att utvärderas av föräldrar i hemmet med hjälp av PPPM-skalan 6, 12 och 24 timmar postoperativt. Föräldrarna kommer att instrueras av en utbildad sjuksköterska om hur de ska bedöma barnets smärta med detta smärtmått. Patienterna kommer att ordineras paracetamol 15 mg/kg q 4h regelbundet (maximalt 5 doser/24 timmar), ibuprofen 10 mg/kg q 8h regelbundet och morfin 0,1 mg/kg q 4h vid behov.