Blocco del nervo pudendo vs blocco del nervo del pene per l'analgesia durante la circoncisione pediatrica

Tutti i pazienti riceveranno l'induzione dell'anestesia per via inalatoria con una miscela di ossigeno/protossido di azoto e sevoflurano al 6%. Il protossido di azoto verrà interrotto dopo la perdita di coscienza. Verrà applicato il monitoraggio standard tra cui elettrocardiografia, pulsossimetria, capnografia e monitoraggio della pressione arteriosa non invasivo. Dopo aver stabilito l'accesso endovenoso, l'anestesia verrà approfondita utilizzando propofol da 1 a 3 mg/kg e fentanyl 1 mcg/kg prima dell'inserimento della maschera laringea o dell'intubazione. Il blocco neuromuscolare non verrà somministrato. Il mantenimento dell'anestesia verrà fornito con sevoflurano con un sevoflurano end tidal compreso tra 1 e 1,5 MAC.

Cinque anestesisti regionali esperti di anestesia non coinvolti nelle successive cure intraoperatorie o postoperatorie del paziente eseguiranno i blocchi.

I pazienti con blocco del nervo pudendo saranno posizionati dorsalmente con le gambe in posizione "a rana" (anche in abduzione, ginocchia flesse e pianta dei piedi unite). Verrà utilizzata una tecnica ecoguidata come descritto in precedenza. Una sonda lineare verrà posizionata orizzontalmente tra la tuberosità ischiatica e il retto. La fossa ischiorettale si trova quindi tra questi due punti di riferimento. Utilizzando una tecnica sterile, un ago ecogeno di calibro 22, blocco di 50 mm verrà inserito fuori dal piano sul bordo superiore della sonda, linea mediana tra la tuberosità ischiatica e il retto. Dopo aver avvertito due distinti "clic" fasciali e la conferma del corretto posizionamento dell'ago nella fossa ischiorettale sotto ecografia, 0,2 mL/kg (max 10 mL) di ropivacaina 0,25% saranno iniettati sotto guida ecografica in tempo reale dopo aspirazione negativa . La stessa tecnica verrà ripetuta sul lato controlaterale.

I pazienti con blocco del nervo penieno saranno posizionati in posizione supina. Verrà utilizzata una tecnica ecoguidata come descritto in precedenza. Una sonda lineare verrà posizionata trasversalmente alla base del pene mentre un assistente applica una trazione caudale al pene. La guaina neurovascolare del pene si trova quindi appena sopra il corpo cavernoso. Il nervo penieno dorsale, l'arteria peniena dorsale e la vena dorsale profonda del pene sono visualizzati in profondità fino alla fascia di Buck. Utilizzando una tecnica sterile, un ago da 25 gauge, 1,5 pollici verrà inserito nel piano da laterale a mediale in modo che la punta dell'ago sia posizionata nella guaina neurovascolare del pene, 0,1 mL/kg (max 4 mL) di ropivacaina Lo 0,25% verrà iniettato sotto guida ecografica in tempo reale durante la retrazione dell'ago in modo che la soluzione di anestetico locale si diffonda bilateralmente riempiendo lo spazio neurovascolare.

La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna verranno registrate prima del blocco e ogni 5 minuti dopo il completamento del blocco dall'anestesista ignaro dell'assegnazione del blocco coinvolto nella cura intraoperatoria e postoperatoria del paziente. L'incisione chirurgica sarà ritardata per un minimo di 15 minuti dopo il completamento del blocco. Tre chirurghi eseguiranno tutte le circoncisioni utilizzando la stessa tecnica chirurgica. Qualsiasi aumento della pressione sanguigna o della frequenza cardiaca superiore al 20% rispetto al basale entro 20 minuti dal completamento del blocco verrà trattato con un ulteriore bolo di propofol (1 mg/kg) o aumentando il sevoflurano end-tidal per consentire l'insorgenza del blocco . Qualsiasi aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca superiore al 20% rispetto al basale 20 minuti o più dopo il blocco sarà considerato analgesia inadeguata e sarà integrato con fentanil 1 mcg/kg. Tutti i pazienti riceveranno desametasone 0,1 mg/kg (max 8 mg) e ondansetron 0,1 mg/kg (max 4 mg). Alla fine dell'intervento verrà somministrato anche Ketorolac 0,5 mg/kg (max 30 mg).

I punteggi del dolore utilizzando il punteggio FLACC (16) saranno registrati nell'unità di cura post-anestesia (PACU) e nell'unità ambulatoriale step-down a 5, 30, 60 e 120 minuti dopo l'intervento da infermieri addestrati e in cieco. Un punteggio del dolore di 4 o superiore nel PACU porterà alla somministrazione di analgesici. Verrà somministrata una prima dose di nalbufina 0,1 mg/kg. Se inadeguate, verranno somministrate dosi incrementali di morfina di 0,05 mg/kg fino al raggiungimento di un'adeguata analgesia. Il dolore sarà valutato anche dai genitori a casa utilizzando la scala di misurazione del dolore postoperatorio dei genitori (PPPM) a 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento. I genitori saranno istruiti da un'infermiera qualificata su come valutare il dolore del bambino utilizzando questa misura del dolore. Ai pazienti verrà prescritto paracetamolo 15 mg/kg ogni 4 ore regolarmente (massimo 5 dosi/24 ore), ibuprofene 10 mg/kg ogni 8 ore regolarmente e morfina 0,1 mg/kg ogni 4 ore secondo necessità.