Pudendal nerveblok vs penis nerveblok til analgesi under pædiatrisk omskæring

Alle patienter vil modtage inhalationsanæstesi-induktion med en blanding af oxygen/nitrogenoxid og 6% sevofluran. Dinitrogenoxid vil blive afbrudt efter tab af bevidsthed. Standardovervågning vil blive anvendt, herunder elektrokardiografi, pulsoxymetri, kapnografi og ikke-invasiv blodtryksovervågning. Efter etablering af intravenøs adgang vil anæstesien blive uddybet med propofol 1 til 3 mg/kg og fentanyl 1 mcg/kg før indsættelse eller intubation af larynxmasken i luftvejene. Neuromuskulær blokade vil ikke blive administreret. Vedligeholdelse af anæstesi vil blive forsynet med sevofluran med en endetidal sevofluran mellem 1 og 1,5 MAC.

Fem regionale anæstesi-erfarne anæstesilæger, der ikke er involveret i den efterfølgende intraoperative eller postoperative pleje af patienten, vil udføre blokeringer.

Patienter med pudendalnerveblokering vil blive anbragt dorsalt med benene i "frø"-position (hofter i abduktion, bøjede knæ og fodsål sammen). En ultralydsstyret teknik vil blive brugt som beskrevet tidligere. En lineær sonde vil blive placeret vandret mellem den iskias tuberositet og endetarmen. Den ischiorektale fossa er så placeret mellem disse to vartegn. Ved hjælp af en steril teknik vil en ekkogen 22 gauge, 50 mm bloknål blive indsat ud af plan på den overordnede kant af sonden, midterlinien mellem iskias tuberositet og endetarmen. Efter at have mærket to tydelige fasciale "klik" og bekræftelse af korrekt nålepositionering i den ischiorektale fossa under ultralyd, vil 0,2 ml/kg (maks. 10 ml) ropivacain 0,25 % blive injiceret under ultralydsvejledning i realtid efter negativ aspiration . Den samme teknik vil blive gentaget på den kontralaterale side.

Penis nerveblok patienter vil blive placeret i liggende stilling. En ultralydsstyret teknik vil blive brugt som beskrevet tidligere. En lineær sonde vil blive placeret på tværs ved bunden af ​​penis, mens en assistent anvender kaudal trækkraft på penis. Den penile neurovaskulære skede er så placeret lige over corpus cavernosum. Den dorsale penisnerve, dorsale penisarterie og penis dybe dorsale vene visualiseres dybt til Bucks fascia. Ved hjælp af en steril teknik indsættes en 25 gauge, 1,5 tommer nål i planet fra lateral til medial, så nålespidsen placeres i den neurovaskulære penisskede, 0,1 mL/kg (maks. 4 mL) ropivacain 0,25 % vil blive injiceret under ultralydsvejledning i realtid, mens nålen trækkes tilbage, så lokalbedøvelsesopløsningen spredes bilateralt og fylder det neurovaskulære rum.

Hjertefrekvensen og blodtrykket vil blive registreret før blokeringen og hvert 5. minut efter blokeringen af ​​anæstesiologen, der ikke er opmærksom på blokering involveret i den intraoperative og postoperative pleje af patienten. Kirurgisk incision vil blive forsinket i minimum 15 minutter efter blokering. Tre kirurger vil udføre alle omskæringer ved hjælp af den samme kirurgiske teknik. Enhver stigning i blodtryk eller hjertefrekvens på mere end 20 % over baseline inden for 20 minutter efter blokering vil blive behandlet med en yderligere propofol bolus (1 mg/kg) eller ved at øge end-tidal sevofluran for at muliggøre indtræden af ​​blokeringen . Enhver stigning i blodtryk eller hjertefrekvens på mere end 20 % over baseline 20 minutter eller mere efter blokeringen vil blive betragtet som utilstrækkelig analgesi og vil blive suppleret med fentanyl 1 mcg/kg. Alle patienter vil modtage dexamethason 0,1 mg/kg (maks. 8 mg) og ondansetron 0,1 mg/kg (maks. 4 mg). Ketorolac 0,5 mg/kg (maks. 30 mg) vil også blive administreret i slutningen af ​​operationen.

Smertescore ved hjælp af FLACC-score(16) vil blive registreret i post-anæstesi-afdelingen (PACU) og ambulatorisk nedtrapningsenhed 5, 30, 60 og 120 minutter postoperativt af uddannede og blindede sygeplejersker. En smertescore på 4 eller højere i PACU vil føre til smertestillende administration. En første dosis nalbufin 0,1 mg/kg vil blive indgivet. Hvis det er utilstrækkeligt, gives trinvise doser af morfin på 0,05 mg/kg, indtil der er opnået tilstrækkelig analgesi. Smerter vil også blive evalueret af forældre derhjemme ved hjælp af forældrenes postoperative smertemålsskala (PPPM) 6, 12 og 24 timer postoperativt. Forældrene vil blive instrueret af en uddannet sygeplejerske i, hvordan de vurderer barnets smerter ved hjælp af dette smertemål. Patienterne vil få ordineret acetaminophen 15 mg/kg q 4 timer regelmæssigt (maksimalt 5 doser/24 timer), ibuprofen 10 mg/kg q 8 timer regelmæssigt og morfin 0,1 mg/kg q 4 timer efter behov.