Blokada nerwu sromowego vs blokada nerwu prącia w przypadku analgezji podczas obrzezania dzieci

Wszyscy pacjenci otrzymają indukcję znieczulenia wziewnego mieszaniną tlenu/podtlenku azotu i 6% sewofluranu. Podtlenek azotu zostanie odstawiony po utracie przytomności. Zastosowane zostanie standardowe monitorowanie, w tym elektrokardiografia, pulsoksymetria, kapnografia i nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi. Po uzyskaniu dostępu dożylnego znieczulenie zostanie pogłębione za pomocą propofolu 1 do 3 mg/kg i fentanylu 1 mcg/kg przed założeniem maski krtaniowej lub intubacją. Blokada nerwowo-mięśniowa nie będzie stosowana. Podtrzymanie znieczulenia zapewni sewofluran o końcowo-wydechowym sewofluranie między 1 a 1,5 MAC.

Blokady wykona pięciu anestezjologów z doświadczeniem w anestezjologii regionalnej, niezaangażowanych w późniejszą śródoperacyjną lub pooperacyjną opiekę nad pacjentem.

Pacjenci z blokadą nerwu sromowego będą ułożeni grzbietowo z nogami w pozycji „żaby” (biodra w odwiedzeniu, kolana zgięte i podeszwy stóp razem). Zastosowana zostanie technika pod kontrolą USG, jak opisano wcześniej. Sonda liniowa zostanie umieszczona poziomo między guzowatością kulszową a odbytnicą. Następnie między tymi dwoma punktami orientacyjnymi znajduje się dół kulszowo-odbytniczy. Stosując sterylną technikę, echogeniczna igła blokowa o średnicy 22 G i 50 mm zostanie wprowadzona z płaszczyzny na górnej krawędzi sondy, w linii środkowej między guzowatością kulszową a odbytnicą. Po wyczuciu dwóch wyraźnych „klików” powięziowych i potwierdzeniu prawidłowego ułożenia igły w dole kulszowo-odbytniczym w badaniu ultrasonograficznym, po ujemnej aspiracji zostanie wstrzyknięte 0,2 ml/kg (maks. 10 ml) ropiwakainy 0,25% pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym . Ta sama technika zostanie powtórzona po przeciwnej stronie.

Pacjenci z blokadą nerwu prącia zostaną ułożeni w pozycji leżącej. Zastosowana zostanie technika pod kontrolą USG, jak opisano wcześniej. Sonda liniowa zostanie umieszczona poprzecznie u podstawy penisa, podczas gdy asystent zastosuje trakcję ogonową do penisa. Pochewka nerwowo-naczyniowa prącia znajduje się wówczas tuż nad ciałami jamistymi. Nerw grzbietowy prącia, tętnica grzbietowa prącia i głęboka żyła grzbietowa prącia są wizualizowane głęboko do powięzi Bucka. Stosując sterylną technikę, igła 25 G, 1,5 cala zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od bocznej do przyśrodkowej, tak aby końcówka igły została umieszczona w osłonce nerwowo-naczyniowej prącia, 0,1 ml/kg (maks. 4 ml) ropiwakainy 0,25% zostanie wstrzyknięte pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym, jednocześnie wycofując igłę, tak aby miejscowy roztwór znieczulający rozprzestrzenił się obustronnie, wypełniając przestrzeń nerwowo-naczyniową.

Przed blokadą i co 5 minut po jej zakończeniu rejestrowana będzie częstość akcji serca i ciśnienie krwi przez anestezjologa nieświadomego przypisania blokady związanej ze śródoperacyjną i pooperacyjną opieką nad pacjentem. Nacięcie chirurgiczne będzie opóźnione o co najmniej 15 minut po zakończeniu blokady. Trzech chirurgów dokona wszystkich obrzezań przy użyciu tej samej techniki chirurgicznej. Każde zwiększenie ciśnienia krwi lub częstości akcji serca o więcej niż 20% powyżej wartości wyjściowych w ciągu 20 minut od zakończenia blokady będzie leczone dodatkowym bolusem propofolu (1 mg/kg mc.) lub zwiększeniem dawki sewofluranu końcowo-wydechowego, aby umożliwić początek blokady . Jakikolwiek wzrost ciśnienia krwi lub tętna o więcej niż 20% powyżej wartości wyjściowych 20 minut lub więcej po bloku zostanie uznany za niewystarczające działanie przeciwbólowe i zostanie uzupełniony fentanylem w dawce 1 mcg/kg. Wszyscy pacjenci otrzymają deksametazon 0,1 mg/kg (maks. 8 mg) i ondansetron 0,1 mg/kg (maks. 4 mg). Ketorolak 0,5 mg/kg (max 30 mg) zostanie podany również na zakończenie zabiegu.

Oceny bólu za pomocą skali FLACC(16) będą rejestrowane na oddziale opieki po anestezjologii (PACU) i ambulatoryjnym oddziale redukcyjnym po 5, 30, 60 i 120 minutach po operacji przez przeszkolone i zaślepione pielęgniarki. Ocena bólu 4 lub wyższa w PACU doprowadzi do podania środka przeciwbólowego. Zostanie podana pierwsza dawka nalbufiny 0,1 mg/kg. Jeśli okaże się to niewystarczające, podawane będą kolejne dawki morfiny 0,05 mg/kg, aż do uzyskania odpowiedniego działania przeciwbólowego. Ból zostanie również oceniony przez rodziców w domu przy użyciu rodzicielskiej skali pomiaru bólu pooperacyjnego (PPPM) po 6, 12 i 24 godzinach po operacji. Rodzice zostaną poinstruowani przez przeszkoloną pielęgniarkę, jak ocenić ból dziecka za pomocą tego środka do pomiaru bólu. Pacjentom zostanie przepisany acetaminofen 15 mg/kg co 4h regularnie (maksymalnie 5 dawek/24h), ibuprofen 10 mg/kg co 8h regularnie oraz morfina 0,1 mg/kg co 4h w razie potrzeby.