Bloc nerveux pudendal vs bloc nerveux du pénis pour l'analgésie pendant la circoncision pédiatrique

Tous les patients recevront une induction d'anesthésie par inhalation avec un mélange d'oxygène/de protoxyde d'azote et de sévoflurane à 6 %. Le protoxyde d'azote sera arrêté après la perte de conscience. Une surveillance standard sera appliquée, y compris l'électrocardiographie, l'oxymétrie de pouls, la capnographie et la surveillance non invasive de la pression artérielle. Après avoir établi l'accès intraveineux, l'anesthésie sera approfondie en utilisant du propofol 1 à 3 mg/kg et du fentanyl 1 mcg/kg avant l'insertion ou l'intubation du masque laryngé. Le blocage neuromusculaire ne sera pas administré. Le maintien de l'anesthésie sera assuré par du sévoflurane avec un sévoflurane de fin d'expiration compris entre 1 et 1,5 MAC.

Cinq anesthésiologistes expérimentés en anesthésie régionale non impliqués dans les soins peropératoires ou postopératoires ultérieurs du patient effectueront des blocs.

Les patients en bloc pudendal seront positionnés dorsalement avec les jambes en position « grenouille » (hanches en abduction, genoux fléchis et plante des pieds jointe). Une technique guidée par ultrasons sera utilisée comme décrit précédemment. Une sonde linéaire sera positionnée horizontalement entre la tubérosité ischiatique et le rectum. La fosse ischiorectale est alors située entre ces deux repères. En utilisant une technique stérile, une aiguille échogène de calibre 22, bloc de 50 mm sera insérée hors du plan sur le bord supérieur de la sonde, sur la ligne médiane entre la tubérosité ischiatique et le rectum. Après avoir ressenti deux " clics " fasciaux distincts et confirmé sous échographie le bon positionnement de l'aiguille dans la fosse ischiorectale, 0,2 mL/kg (max 10mL) de ropivacaïne 0,25% seront injectés sous guidage échographique en temps réel après aspiration négative . La même technique sera répétée du côté controlatéral.

Les patients ayant un blocage nerveux du pénis seront positionnés en décubitus dorsal. Une technique guidée par ultrasons sera utilisée comme décrit précédemment. Une sonde linéaire sera placée transversalement à la base du pénis tandis qu'un assistant applique une traction caudale sur le pénis. La gaine neurovasculaire pénienne est alors située juste au-dessus du corps caverneux. Le nerf dorsal du pénis, l'artère dorsale du pénis et la veine dorsale profonde du pénis sont visualisés au plus profond du fascia de Buck. À l'aide d'une technique stérile, une aiguille de calibre 25 de 1,5 pouce sera insérée dans le plan de latéral à médial de sorte que la pointe de l'aiguille soit placée dans la gaine neurovasculaire pénienne, 0,1 mL/kg (max 4 mL) de ropivacaïne 0,25% sera injecté sous contrôle échographique en temps réel tout en rétractant l'aiguille afin que la solution anesthésique locale se répande bilatéralement en remplissant l'espace neurovasculaire.

La fréquence cardiaque et la pression artérielle seront enregistrées avant le bloc et toutes les 5 minutes après la fin du bloc par l'anesthésiste ignorant l'affectation du bloc impliquée dans les soins peropératoires et postopératoires du patient. L'incision chirurgicale sera retardée d'au moins 15 minutes après la fin du bloc. Trois chirurgiens effectueront toutes les circoncisions en utilisant la même technique chirurgicale. Toute augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque de plus de 20 % par rapport à la valeur initiale dans les 20 minutes suivant la fin du bloc sera traitée avec un bolus supplémentaire de propofol (1 mg/kg) ou en augmentant le sévoflurane en fin d'expiration pour permettre l'apparition du bloc . Toute augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque de plus de 20 % au-dessus de la valeur initiale 20 minutes ou plus après le bloc sera considérée comme une analgésie inadéquate et sera complétée par du fentanyl 1 mcg/kg. Tous les patients recevront de la dexaméthasone 0,1 mg/kg (max 8 mg) et de l'ondansétron 0,1 mg/kg (max 4 mg). Le kétorolac 0,5 mg/kg (max 30 mg) sera également administré à la fin de l'intervention.

Les scores de douleur utilisant le score FLACC (16) seront enregistrés dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) et l'unité de descente ambulatoire à 5, 30, 60 et 120 minutes après l'opération par des infirmières formées et en aveugle. Un score de douleur de 4 ou plus dans la salle de réveil conduira à l'administration d'analgésiques. Une première dose de nalbuphine 0,1 mg/kg sera administrée. Si elles sont insuffisantes, des doses progressives de morphine 0,05 mg/kg seront administrées jusqu'à l'obtention d'une analgésie adéquate. La douleur sera également évaluée par les parents à la maison à l'aide de l'échelle de mesure de la douleur postopératoire des parents (PPPM) à 6, 12 et 24 heures après l'opération. Les parents recevront des instructions d'une infirmière qualifiée sur la façon d'évaluer la douleur de l'enfant à l'aide de cette mesure de la douleur. Les patients se verront prescrire de l'acétaminophène 15 mg/kg q 4h régulièrement (maximum 5 doses/24 heures), de l'ibuprofène 10 mg/kg q 8h régulièrement et de la morphine 0,1 mg/kg q 4h selon les besoins.